КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Горгун Ю.В., БелМАПО, Минск, Беларусь

Хронический панкреатит (ХП) – это хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы (ПЖ), характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями, обычно приводящими к развитию болевого синдрома и/или постоянному нарушению функции органа [6]. Несмотря на то, что в последнее время были достигнуты значительные успехи в изучении этиологии данного заболевания [6], механизмы его патогенеза до сих пор остаются неизвестными, что затрудняет разработку эффективных методов лечения. В настоящее время не существует способов, позволяющих остановить прогрессирование ХП, и его терапия сводится к коррекции основных клинических проявлений заболевания и борьбе с осложнениями. Ведущими направлениями консервативного лечения ХП являются: 1) купирование болевого синдрома, 2) компенсация экзокринной недостаточности ПЖ,  3) компенсация эндокринной недостаточности.

 Болевой синдром      

Механизм развития боли при ХП до конца не расшифрован и, вероятно, связан с действием одного или нескольких из следующих факторов [1,7,12]:

§  воспаление;

§  обструкция панкреатических протоков;

§  высокое давление в панкреатической ткани (синдром компартмента);

§  фиброз ткани с вовлечением чувствительных нервных окончаний;

§  нейропатия, характеризующаяся увеличением в панкреатической ткани числа и диаметра чувствительных нервных окончаний, а также воспалительным повреждением нервных оболочек, облегчающим воздействие токсических субстанций на нервные элементы;

§  оксидативный стресс.

Широкая индивидуальная вариабельность болевого синдрома и мультифакториальный характер его патогенеза делают купирование боли при ХП весьма сложной терапевтической задачей. Потенциальная возможность консервативного воздействия на болевые ощущения связана с использованием следующих методов [1]:

1) неспецифическая терапия

§   анальгетики

§   антидепрессанты

2) снижение интрапанкреатического давления:

§  ингибиторы протонного насоса или Н2-блокаторы

§  панкреатические ферменты

§  октреотид

3) уменьшение оксидативного стресса

§  антиоксиданты

§  аллопуринол

4) модификация передачи нервных импульсов

Рис. 1 Рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению боли при хроническом панкреатите [2]

Эффективность всех перечисленных воздействий, за исключением анальгетической терапии, требует дальнейшего изучения, поскольку проведенные к настоящему времени исследования малочисленны и/или результаты их противоречивы [1,11,15]. Поэтому препаратами первого выбора для купирования боли являются ненаркотические анальгетики (например, парацетамол 500-1000 мг х 3-4 раза/сут, анальгин 500-1000 мг х 3-4 раза/сут, диклофенак 25-100 мг 3-4 раза/сут). Однако до их назначения необходимо убедиться, что болевые ощущения не связаны с сопутствующей патологией или осложнениями ХП, требующими хирургического вмешательства. Американская гастроэнтерологическая ассоциация рекомендует следующий алгоритм ведения пациентов с ХП, представленный на рис. 1. Некоторые шаги данного алгоритма оспариваются. Так, немецкие эксперты считают нецелесообразным применение ферментных препаратов и ингибиторов кислотопродукции, поскольку доказательства их эффективности недостаточно убедительны [3,11]. Однако, по мнению американских ученых, а также их коллег из азиатско-тихоокеанского региона, попытка купирования болевого синдрома препаратами указанных групп оправдана, поскольку такая терапия является относительно простой и безопасной [1,2,16]. При этом указывается, что для купирования боли более целесообразно использовать ферментные препараты в таблетированной форме, имеющие высокое содержание протеаз (не менее 25000 USP в одной таблетке, что примерно соответствует 400 FIP или 400 ЕД Ph.Eur. протеаз). Такие препараты рекомендуется назначать по 4-8 табл. 4 раза в сутки [16].

Немецким обществом по изучению болезней органов пищеварения и обмена веществ рекомендуется ступенчатая схема терапии болей при ХП (табл. 1)

 Таблица 1. Лечение боли при ХП - рекомендации Немецкого общества по изучению болезней органов пищеварения и обмена веществ [11]

Экзокринная недостаточность

Экзокринная недостаточность ПЖ сопровождается развитием синдрома мальдигестии, под которым понимают  нарушение расщепления нутриентов до продуктов, способных всасываться в тонкой кишке. При этом решающую патофизиологическую роль играет нарушение расщепления жира, что связано со следующими особенностями липолиза [3, 9]:

1) секреция липазы (ключевого фермента липолиза) страдает при ХП в большей степени, чем секреция амилолитических и протеолитических ферментов; 2) липаза инактивируется в кислой среде, а дефицит бикарбонатов при панкреатической недостаточности сопровождается закислением двенадцатиперстной кишки (ДПК); 3) снижение рН в ДПК сопровождается денатурацией желчных кислот, что также способствует ухудшению переваривания и всасывания жиров; 4) липаза в большей степени, чем другие ферменты, подвержена протеолизу; 5) отсутствуют экстрапанкреатические энзимные системы, позволяющие эффективно компенсировать нарушение липолиза при панкреатической недостаточности. Таким образом, терапевтические мероприятия при ХП с экзокринной недостаточностью должны быть направлены в первую очередь на компенсацию нарушенного процесса липолиза.

Диета

Специальной «панкреатической» диеты не существует. Однако больным ХП необходимо придерживаться следующих основных принципов организации питания [5,8,11,12]:

- полный отказ от употребления алкоголя;

- высокая калорийность рациона (2500-3000 ккал/сут);

- частый дробный прием пищи: 5-6 раз в сутки, в том числе 3 основных приема пищи и 2-3 промежуточных;

- умеренное количество клетчатки.

Традиционными являются рекомендации по уменьшению в рационе количества жира, на долю которого должно приходиться 20-25% суточной калорийности. Однако в настоящее время существует также мнение, что более целесообразной является, наоборот, богатая жиром диета, при условии, что пациент получает адекватную заместительную терапию панкреатическими ферментами [3]. Количество жира рекомендуется ограничивать лишь в том случае, если стеаторею не удается скомпенсировать с помощью высоких доз современных микросферических ферментных препаратов. У таких пациентов, наряду с уменьшением содержания жира в рационе, еще одной возможностью для компенсации стеатореи является замена части пищевых жиров на среднецепочечные триглицериды (МСТ), которые могут всасываться без участия липазы и желчных кислот [5,12].   

Заместительная ферментная терапия

Необходимость в проведении заместительной терапии панкреатическими ферментами возникает при наличии клинических признаков панкреатической недостаточности. Следует отметить, что манифестация экзокринной недостаточности ПЖ происходит при снижении секреции ферментов на 90% и более, что, как правило, наблюдается через 10-20 лет болезни [9,15]. В более ранние сроки пациент, страдающий ХП, может не иметь признаков недостаточности ПЖ и, следовательно, не будет нуждаться в назначении ферментных препаратов. Таким образом, показания к проведению заместительной терапии определяются не самим фактом наличия ХП, а  клинической манифестацией панкреатической недостаточности. О необходимости заместительной терапии свидетельствуют [3, 11, 12, 16]:

- стеаторея (более 10-15 г жира в сут)

- снижение массы тела в сочетании со стеатореей.

У больных с установленным диагнозом ХП пробная терапия ферментными препаратами может быть также назначена в отсутствие стеатореи при диарее и/или симптомах диспепсии, если предполагается, что они обусловлены панкреатической недостаточностью. При отсутствии эффекта от пробной терапии в течение 2 мес ее продолжение считается нецелесообразным.

Доступные в настоящее время препараты ферментов поджелудочной железы можно разделить на две большие группы: 1) традиционные – таблетированные; 2) современные – микросферические инкапсулированные. Для коррекции экзокринной панкреатической недостаточности препаратами выбора являются микросферические препараты, имеющие следующие преимущества [3, 8, 11]:

- кислоторезистентная оболочка микросфер, предотвращающая инактивацию ферментов в желудке;

- малые размеры микросфер (не более 2 мм), обеспечивающие возможность равномерного перемешивания ферментов с пищей и их синхронной эвакуации в ДПК;

- быстрое высвобождение ферментов в ДПК при изменении уровня рН;

- высокая активность липазы в одной капсуле;

- отсутствие в составе желчных кислот, усиливающих панкреатогенную диарею.

Доза ферментных препаратов подбирается индивидуально. Для достижения клинически значимого эффекта, как правило, требуется прием 25000 - 40000 ЕД Ph.Eur. на один основной прием пищи. При употреблении небольшого количества нежирных продуктов (промежуточный прием пищи) может оказаться достаточным 10000 ЕД Ph.Eur. Об эффективности проводимой заместительной терапии, которая оценивается спустя 2 месяца,  свидетельствуют увеличение массы тела, уменьшение частоты и объема стула, купирование метеоризма, уменьшение количества нейтрального жира в стуле. При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется действовать согласно алгоритму, изображенному на рис. 2 [3].

Рис. 2 Алгоритм действий при неэффективности стандартной терапии экзокринной недостаточности

 Эндокринная недостаточность

 Примерно у трети пациентов, страдающих ХП, обнаруживается манифестный сахарный диабет, который называют панкреатопривным  или панкреатогенным [12]. Его развитие связано с деструкцией островков Лангерганса в процессе прогрессирующего поражения панкреатической паренхимы, следствием чего является дефицит инсулина. Поэтому пероральные гипогликемические средства, как правило, малоэффективны при данной форме диабета. Кроме того, их назначение больным с ХП, особенно в случаях продолжающегося употребления алкоголя, связано с повышенным риском развития побочных эффектов [3]. Так, прием бигуанидов может сопровождаться развитием лактацидоза, при использовании ингибиторов a-глюкозидазы возможно усиление проявлений синдрома мальабсорбции, а назначение препаратов сульфонилмочевины небезопасно вследствие возможности развития гипогликемических состояний. Склонность к гипогликемии у лиц с панкреатопривным сахарным диабетом обусловлена дефицитом глюкагона, недостаточная секреция которого также является следствием деструктивного поражения островков ПЖ [10,14]. Таким образом, панкреатопривный сахарный диабет обычно является инсулинзависимым и лечится по тем же принципам, что и сахарный диабет 1-го типа [12,13]. Однако, учитывая склонность больных с ХП к гипогликемии, а также тот факт, что при панкреатопривном сахарном диабете ангиопатии и кетоацидоз развиваются нечасто, считается, что такой диабет «лучше недолечить, чем перелечить» [4,13]. 

Литература:

1.     AGA Technical Review: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis // Gastroenterology. – 1998. – Vol. 115. – P. 765-776.

2.     American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Treatment of Pain in Chronic Pancreatitis // Gastroenterology. – 1998. – Vol. 115. – P.763–764.

3.     Blum T., Lankisch P.G. Konservative Therapie der chronischen Pankreatitis // Z. Gastroenterol.- 2002. – Suppl.40. – 51-54.

4.     Bornman P.C., Beckingham I.J. Chronic pancreatitis // BMJ. – 2001. – Vol. 322. – P. 660-663.

5.     Ernaehrungsmedizin / hrsg. von Biesalski H.K., - 1999. – S.708.

6.     Etemad B., Whitcomb D.C. Chronic Pancreatitis: Diagnosis, Classification, and New Genetic Developments // Gastroenterology. – 2001. – Vol.120. – P. 682-707.

7.     Foitzik Th., Buhr H.J. Neue Aspekte in der Pathophysiologie der chronischen Pankreatitis // Der Chirurg. – 1997. – Suppl. 68. – S. 855-864.

8.     Hoegemann B. Moeglichkeiten der Konservativen Therapie bei chronischer Pankreatitis // Internist. Prax. – 1996. – Jhrg.36. – S. 275-279.

9.     Layer P., Melle U., Keller J. Pathophysiologie der Pankreasinsuffizienz // Aktuel. Ernaehr. Med. – 2003. – Suppl. 28. – S. 52-58.

10.  Linde J., Nilsson L.H., Barany F.R. Diabetes and hypoglycemia in chronic pancreatitis // Scand. J. Gastroenterol. -1977. – Vol.12 – P.369-373.

11.  Moessner J., Keim V., Niederau C. et al. Leitlinien zur Therapie der chronischen Pankreatitis // Z. Gastroenterol. – 1998. – Suppl. 36. – S. 359-367.

12.  Pankreas – Diagnostik, Therapie / hrsg. von Kozuschek W., Paquet K.-J., - 1992. – S. 584.

13.  Raue G, Keim V. Secondary diabetes in chronic pancreatitis // Z. Gastroenterol. – 1999. –  Suppl 1. – S. 4-9.  

14.  Sarles H. Chronic pancreatitis and diabetes // Baillieres Clin. Endocrinol. Metab. -1992. – Vol. 6. – P. 745-775.

15.  Steer M.L., Waxman I., Freedman S. Chronic pancreatitis // N. Engl. J. Med. – 1995. – Vol.332. – P. 1482-1490.

16.  Tandon R.K., Sato N., Gard P.K. Chronic pancreatitis: Asia-Pacific consensus report // Journal of Gastroenterology and Hepatology. – 2002. – Vol. 17. – P. 508-518.

Лидер образовательных программ в области гастроэнтерологии и нутрициологии в Республике Беларусь

Отправить сообщение belgastr@mail.ru с вопросами и замечаниями об этом веб-узле.
© 2002 Кафедра гастроэнтерологии и нутрициологии
Дата изменения: 04.07.2004