OMGE: практические рекомендации по терапии асцита, осложняющего цирроз печени

Разделы:

Первичная оценка клинической ситуации.

Диагностический парацентез.

Анализ асцитической жидкости.

Терапия асцита, чувствительного к диуретикам.

Показания к отмене мочегонных препаратов.

Лечение рефрактерного асцита.

Спонтанный бактериальный перитонит.

Данное руководство предлагает к рассмотрению вопросы, касающиеся,  диагностики, лечения и профилактики обычного и рефрактерного асцита, спонтанного бактериального перитонита СБП (SBP, spontaneous bacterial peritonitis) у больных циррозом печени (ЦП).

Первичная оценка клинической ситуации (Initial evaluation)

Включает физикальное обследование пациента с определением перкуторного притупления по боковым отделам живота, которое выявляется при скоплении в брюшной полости >1500 мл свободной жидкости.

Абдоминальная ультрасонография выполняется пациентам:

◉   с сопутствующим ожирением;

◉   с множественными послеоперационными рубцами на передней брюшной стенке с целью установления апроприативного участка для диагностического прокола;

◉   у больных с положительным маркёром сывороточного АФП для выявления гепатокарциномы;

Непосредственно после клинического обнаружения асцита целесообразно провести диагностический парацентез со взятием 20 мл асцитической жидкости.

Диагностический парацентез (Diagnostic ascitic fluid tap)

Показания:

·       амбулаторным и стационарным больным с впервые выявленным и клинически верифицированным асцитом;

·       пациентам с циррозом печени и асцитом, чьё общее состояние прогрессивно ухудшается.

·       Противопоказания:

·       больным с клинически подтверждённый фибринолизом;

·       при ДВС-синдроме.

Необходимость профилактических инфузий свежезамороженной плазмы или тромбоцитов является спорной.

Анализ асцитической жидкости (Ascitic fluid analysis)

Скрининговые исследования;

·       подсчёт числа клеток с дифференциацией;

·       общий белок;

·       концентрация альбумина + сывороточный альбумин.

Полученные абнормальные результаты расцениваются как показания для дополнительных исследований на других образцах асцитической жидкости.

Если количество полиморфнонуклеарных лейкоцитов составляет >250 клеток на мм³, то производится посев нового образца асцитической жидкости на кровяную культуру.

Сывороточно-асцитический градиент альбумина (САГА) определяют по формуле:

САГА = сывороточный альбумин – альбумин асцитической жидкости

·       Если сывороточный градиент более или равен 1,1 g/dL подтверждается наличие портальной гипертензии;

·       если сывороточный градиент менее 1,1 g/dL портальной гипертензии нет (достоверность около 97%).

Высокий сывороточно- асцитический градиент альбумина ассоциируется с диффузной паренхиматозной болезнью печени, портальной окклюзией, заболеваниями венозной системы печени, нефротическим синдромом, гипотиреоидизмом и метастазами в печень.

Пациентам, подвергшимся большому по объёму парацентезу проводят дополнительные исследования асцитической жидкости. Цитология, мазки, посев асцитической жидкости для выявление  микобактерий туберкулёза – только, если существует высокий индекс подозрения на соответствующее заболевание.

·       Бактериальный рост встречается в 80% образцов с количеством полиморфонуклеаров (PMN) равным или более 250 клеток на мм³;

·       лактатдегидрогеназа >225mU/L, глюкоза ,50 мг/дл, общий белок >1г/дл, и множественные микроорганизмы в грамме вещества – предпологают развитие вторичного бактериального перитонита, и/или разрыва внутреннего полого органа, и/или локального абсцесса;

·       высокий уровень триглицеридов констатирует хилоидный асцит;

·       повышение уровня амилазы свидетельствует о развитии панкреатита или перфорации кишечника;

·       высокие значения билирубина являются индикатором билиарной или кишечной перфорации.

Терапия  асцита, чувствительного к диуретикам (Treatment of diuretic-sensitive ascites)

4.1. Достоверность сывороточно-асцитического градиента альбумина

В виду того, что пациенты с низким сывороточно-асцитическим градиентом альбумина не могут адекватно отвечать на ограничение поступления натрия и терапию диуретическими препаратами, (кроме тех случаев, когда имеется сопутствующий нефротический синдром), данное руководство применимо для больных с высоким значением градиента.

4.2. Алкоголь

Полная абстиненция от алкоголя купирует гепатоцеллюлярные проявления, улучшает обратимые составляющие алкогольной болезни и возможно снижает портальную гипертензию.

4.3. Общие лечебные мероприятия

У больных с асцитом обнаруживается положительный баланс натрия в организме, ренальная ретенция Na – феномен, который в первую очередь отвечает за удержание жидкости и формирование асцита. Данные изменения происходят за несколько месяцев до нарушения клиренса свободной почечной жидкости.

Мероприятия, проводимые в рамках базисной терапии, включают:

·       ограничение потребления Na с пищей, обычно до 88 ммоль/день;

·       ежедневную регистрацию веса тела до достижения удовлетворительного уровня диуреза;

·       строгий постельный режим не показан;

·       рекомендуется измерение экскреции Na с мочой (рандомизированные концентрации от 0 ммоль/л до 100 ммоль/л);

·       для оценки полноты сбора определяется 24-часовая экскреция (с измерением уровня креатинина);

·       строгое ограничение жидкости не показано при содержании сывороточного Na <120 ммоль/л. Назначение акваретических агентов, таких как антагонисты V2-рецепторов антидиуретического гормона или каппа-опиоидных рецепторов экспериментально.

Чтобы замедлить или полностью остановить развитие асцита поступление натрия с пищей не должно превышать потерю Na с мочой. Потеря жидкости и колебания веса напрямую связаны с балансом Na. Основная цель терапии заключается в уменьшении уринарной экскреции Na до >78 ммоль/день, (т. е. более чем потребление 88 ммоль/день), а также редукции неуринарных потерь до 10 ммоль/день.

Только 10-15% пациентов с развившимся асцитом спонтанно экскретируют >78 ммоль/день.

4.4. Лечение диуретическими препаратами

Цель диуретической терапии портального асцита заключается в подавлении факторов, вызывающих задержку натрия, и повышении, таким образом экскреции Na и воды. Общепринято, что диуретическая оральная терапия состоит:

·       из одной утренней дозы спиронолактона 100 мг;

·       либо 40 мг фуросемида + 100 мг спиронолактона;

·       если снижение веса и натрийурез неадекватны, то доза спиронолактона в монотерапии может быть повышена до 200 мг в день, (при необходимости и до 400 мг в день);

·       при двойной терапии дозы препаратов повышаются одновременно в соотношении 2:5 (для поддержания нормокалиемии), т. е. 80 и 200 мг/день и до 160 и 400 мг/день соответственно;

·       максимальные дозы: 160 мг/день для фуросемида и 400 мг/день для спиронолактона;

·       при избыточном накоплении жидкости монотерапия спиронолактоном предпочтительнее, однако она может осложняться гиперкалиемией и болезненной гинекомастией. Первичный эффект вначале лечения спиронолактоном выражен незначительно. Эффективность этого препарата снижается при наличии паренхиматозного поражения почек;

·       заменить спиронолактон можно амилоридом или триамтереном;

·       при возникновении гипокалиемии от фуросемида следует временно воздержаться;

·       ежедневное снижение веса не лимитируется при развитии отёков;

·       после разрешения эдемы максимальная ежедневная потеря веса должна составлять около 0,5 кг во избежание азотемии;

·       больным, хорошо отвечающим на лечение диуретическим препаратами парацентезы большого объёма не проводятся.

4.5. Парацентезы большого объёма

·       если возникший напряжённый асцит вызывает клинически значимые симптомы, то однократное удаление большого объёма жидкости (4 - 6 литров) является безопасным без обратного влияния на гемодинамику. Такой парацентез выполняется однократно для облегчения симптомов напряжённого асцита. Сопутствующая коллоидная инфузия не показана;

·       при удалении из брюшной полости >6 литров асцитической жидкости рекомендуется внутривенное введение альбумина в дозе 6-8 грамм на литр удалённой жидкости;

·       во избежание повторного накопления жидкости проводиться установленная диуретическая терапия с пищевым ограничением натрия.

Однако, большие по объёму парацентезы не являются терапией первой линии для всех пациентов с напряжённым асцитом.

4.6. Ведение амбулаторных больных

При адекватном ответе на медикаментозную терапию госпитализация не показана, такие пациенты наблюдаются амбулаторно с определением следующих показателей:

·       мониторинг веса тела, электролитов плазмы, мочевины, креатинина, ортостатических симптомов;

·       рандомизированные измерения концентрации натрия в моче при неудовлетворительном понижении веса тела;

·       24-часовой уринарный мониторинг экскреции натрия проводиться в случаях:

·       развития рефрактерного асцита;

·       при подозрении на несоблюдение больным бессолевой диеты;

·       содержании Na в моче от 0 до 100 ммоль/л.

Высокие дозы диуретиков назначаются пациентам не снижающим вес и, экскретирующим <78 ммоль Na в день; при выделении Na >78 моль/день и отсутствии понижения веса тела больным рекомендуется строгая бессолевая диета. Внутривенное введение альбумина (12 г/день) может ускорить эффективность действия мочегонных препаратов.

4.7. Трансплантация печени

Возникновение асцита служит серьёзным осложнением у больных циррозом печени и ассоциируется приблизительно с 50% выживаемостью в течение двухлетнего периода. В каждом отдельном случае необходимо решить является ли развитие этого осложнения показанием к трансплантации печени.

Показания к отмене диуретиков (Indications to stop diuretics)

·       энцефалопатия;

·       уровень сывороточного натрия <120 ммоль/л;

·       сывороточный креатинин >2,0 mg/dL;

·       клинически значимые осложнения диуретической терапии;

·       гиперкалиемия и метаболический ацидоз (на спиронолактон).

Лечение асцита, рефрактерного к диуретикам (Treatment of refractory ascites)

6.1. Определение

Асцит определяют как рефрактерный, когда имеется избыток свободной жидкости в брюшной полости, несмотря на ограничение пищевого Na до 88 ммоль/день и лечение максимальными дозами диуретиков (фуросемид + спиронолактон) при отсутствии введения ингибиторов простагландина (таких как нестероидные противовоспалительные средства). Асцит всегда рассматривается как резистентный, при наличии интолерантности к диуретической терапии.

6.2.Серийные парацентезы

·       множественные парацентезы (в объёме 6-10 литров) безопасны и эффективны для контроля над рефрактерным асцитом;

·       требуемая частота - каждые 2 недели для больных, у которых поступление Na с пищей составляет 88 ммоль/день при отсутствии выделения  Na с мочой;

·       в асцитической жидкости содержиться около 130 ммоль/л натрия, таким образом, 6-литровый парацентез удаляет 780 ммоль Na;

·       при экскреции 10 ммоль натрия с неуринарными потерями, отсутствии экскреции Nа с мочой и при поступлении пищевого натрия в количестве 88 ммоль/день, задержка Na составляет 78 ммоль/день. В соответствии с этим удаление 6 литров жидкости выводит натрий, накопленный за десятидневный период, а 10-литровый парацентез - приблизительно за 17-дневный период;

·       больным с уринарной экскрецией Na >0 парацентез требуются менее часто;

·       если пациенту требуется 10-литровый парацентез чаще, чем два раза в неделю, означает, что низкосолевая диета им не соблюдается;

·       после удаления >5 литров асцитической жидкости с целью минимизации интраваскулярной гиповолемии, активации вазоконстрикторной и антинатрийуретической систем, улучшения функции почек требуется немедленное внутривенное ведение коллоидных растворов, (например альбумина 6-8 г/л);

·       декстран-70 менее эффективен чем альбумин;

·       при парацентезе <5 литров введение коллоидных растворов строго не показано.

6.3. Трансъюгулярный интрагепатический порто-системный стент-шунт TIPSS

·       установка порто-системного шунта является инвазивной процедурой и проводится под радиологическим контролем;

·       TIPSS – наиболее эффективный метод лечения пациентов с рефрактерным асцитом. Возникновение энцефалопатии необязательно, выживаемость значительно выше, чем у больных, пролеченных серийными парацентезами;

·       TIPSS – ассоциируется с супресией антинатрийуретической системы, улучшением функции почек и ренального ответа на диуретики.

6.4. Перитонеовенозный шунт

LeeVeen, Denver было продемонстрировано, что перитонеовенозное шунтирование имеет плохой долгосрочный прогноз и значительные осложнения, в частности, перитонеальный фиброз. Доказано, что выживаемость выше у больных, получающих стандартную терапию.

Перитонеовенозное шунтирование показано:

·       пациентам, резистентным к диуретической терапии и не являющимся кандидатами на трансплантацию печени;

·       больным, имеющим большое количество хирургических рубцов на передней брюшной стенке (при отсутствии возможности проведения серийных парацентезов);

·       больным, по различным причинам удалённым на значительное расстояние от специализированных учреждений, где можно выполнять множественные парацентезы.

6.5. Трансплантация печени

При развитии рефрактерного к стандартной медикаментозной терапии асцита, шестимесячная выживаемость составляет 50%, а 12-месячная приблизительно 25%. Таким больным показана трансплантация печени, особенно в случаях цирроза неалкогольной этиологии.

Спонтанный бактериальный перитонит (Spontaneous bacterial peritonitis SBP)

7.1. Диагностика

Диагностический парацентез правомочен и должен быть выполнен в случае когда симптомы, показатели и/или лабораторные данные подтверждают развитие инфекции.

Диагноз спонтанного бактериального перитонита устанавливается:

·       при наличии бактериальной культуры в асцитической жидкости (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, или pneumococcus);

·       при повышении абсолютного числа лейкоцитов (PMN) > или = 250 клеток/мм³;

·       в случаях, когда невозможно установить интраабдоминальный или хирургический источник инфекции.

·       Презумптативный диагноз спонтанного бактериального перитонита устанавливается:

·       у пациентов с отрицательной бактериальной культурой в асцитической жидкости;

·       + повышение абсолютного числа лейкоцитов (PMN) > или = 250 клеток мм³;

·       + положительны симптомы и/или признаки подтверждающие присутствие инфекции (температура >100 degrees F, озноб, абдоминальная боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, снижение шума кишечной перистальтики).

У пациентов с алкогольным гепатитом и лихорадкой, лейкоцитозом и/или абдоминальной болью диагноз спонтанного бактериального перитонита (SBP) не подтверждается, если абсолютное лейкоцитарное число (PMN) в асцитической жидкости не повышено.

7.2. Лечение спонтанного бактериального перитонита

·       пациенты с диагнозом спонтанного бактериального перитонита (верифицированным или предварительным) лечаться антибиотиками. Терапия СБП должна начинаться очень быстро и не может откладываться до получения результатов исследования культуры бактерий асцитической жидкости;

·       при наличии позитивной асцитической культуры бактерий и отсутствии нейтрофильной реакции с симптомами и/или признаками инфекции – также проводится антибиотикотерапия;

·       эмпирически назначаются АБ широкого спектра действия, не обладающие нефротоксическим эффектом, например цефотаксим (третье поколение цефалоспоринов) 2г каждые 8 часов;

·       больным, хорошо отвечающим на внутривенную антибиотикотерапию 5-дневный курс лечения столь же эффективен как и 10-дневный;

·       отсутствие антибиотик-индуцированного клинического улучшения является показанием для повторного диагностического парацентеза;

·       если абсолютное лейкоцитарное число низкое и бактериальная культура в асцитической жидкости негативна, назначается последующий курс антибиотиков;

·       если абсолютное лейкоцитарное число высокое и определяются новые микроорганизмы – для лечения выбирают другой антибиотик;

·       сопутствующая терапия внутривенным альбумином (1-1,5 г/кг трижды в день) редуцирует частоту почечных осложнений и улучшает выживаемость;

·       оральное назначение офлоксацина столь же эффективно, как и внутривенное введение цефотаксима при лечении больных с SBP, при отсутствии у них азотемии, рвоты, а также у пациентов не находящихся в состоянии комы.

Однако, до настоящего времени достоверно не установлено, что внутривенное назначение антибиотиков является более предпочтительным.

7.3. Повторные парацентезы

При изменении клинической симптоматики, выявлении микроорганизмов в асцитической жидкости, неадекватном ответе на медикаментозную терапию показан повторный парацентез для того, чтобы исключить вторичный бактериальный перитонит.

7.4. Трансплантация печени

Спонтанный бактериальный перитонит - грозное осложнение у больных с портальным асцитом, поэтому прогноз для пациентов, перенёсших SBP остаётся серьёзным. Вопрос о проведении операции по трансплантации печени необходимо своевременно рассматривать для всех выживших больных.

7.5. Профилактика повторного спонтанного бактериального перитонита

·       больные, которые перенесли острый эпизод СБП, имеют высокий риск повторного возникновения данного заболевания;

·       кандидатами для длительной оральной антибиотикотерапии являются пациенты с портальным асцитом, имеющие уровень общего белка в асцитической жидкости <1 г/дл, и/или гастроинтестинальное кровотечение, и/или эпизод спонтанного бактериального перитонита в анамнезе;

·       первичная профилактика начальных проявлений SBP, а также возвратного батериального перитонита проводится норфлоксацином, ципрофлоксацином или котримоксазолом;

·       потенциальной проблемой остаётся появление резистентной микрофлоры.

Комментарий

Проблема цирроза печени и его осложнений постоянно находится в центре внимания гастроэнтерологов, терапевтов и хирургов-гепатологов. Ещё в 40-х годах было отмечено, что у больных циррозом печени, несмотря на потребление даже большого количества поваренной соли, выделение натрия с мочой резко ограничено. Согласно современным представлениям увеличение задержки Na почками играет центральную роль в происхождении асцита. Нельзя недооценивать влияние на патогенез гормональных и гемодинамических факторов. Результаты многочисленных исследований указывают на то, что печень сама является местом образования асцита. Уже в 1954 году американские авторы сумели собрать асцитическую жидкость непосредственно с поверхности печени.

Гепатологам хорошо знакома лапароскопическая картина «плачущей печени» с бесчиссленными лимфатическими кистами и выделяющейся по каплям лимфой. Само определение произошло от греческого ascos, что означает мешок для воды или вина. Асцит может возникнуть внезапно или развиться постепенно в течение нескольких месяцев, сопровождаясь метеоризмом, «ветер перед дождём». Внезапное появление асцита происходит при кровотечения, шоке, инфекции, алкогольном эксцессе. При постепенном развитии прогноз хуже, что, возможно связано с отсутствием какого-либо определённо устранимого причинного фактора.

Понимание патофизиологии возникновения асцита существенно облегчает проведение терапевтических мероприятий. Это означает, что лечение должно строиться согласно строгим правилам и руководствам, которые мы и попытались изложить в данной публикации. Цель терапии заключается в борьбе с положительным балансом натрия, в «исправлении в почках того, что уже давно потеряно в печени» (H. Conn).

В течение нескольких столетий парацентез оставался единственной возможностью лечения асцита у больных с циррозом печени. Попутно следует отметить, что Бетховен перенёс множество таких манипуляций. Однако после введения в клиническую практику современных эффективных диуретиков этот метод стал применяться всё реже и реже. Так считалось, что только при резистентном, не поддающемся диуретической терапии массивном нарастающем асците, а также при явлениях дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленной механическими причинами, допустимо с самого начала лечение пероральными или парентеральными сильнодействующими мочегонными средствами, а затем проведение парацентеза тонкой иглой с извлечением не более 1-2 литров асцитической жидкости. Полагали, что удаление даже небольшого количества жидкости вызывает значительную разгрузку дыхания и кровообращения и увеличение минутного объёма сердца. Гепатологи старшего поколения определяли, что выведение больших объёмов противопоказано из-за потерь электролитов и белка, так как более 50% общего альбумина сыворотки крови может депонироваться в асцитической жидкости, что приводит к нарастанию явлений печёночной недостаточности и ухудшению функционального состояния почек.

В настоящее время парацентез переживает эпоху ренессанса. В последнее десятилетие опубликовано значительное количество контролируемых исследований его эффективности. С помощью парацентеза асцит удаётся ликвидировать у 96,5% больных, с помощью обычной диуретической терапии лишь у 72,7%. Установлено, что такие побочные явления, как гипонатриемия, нарушение функции почек, портосистемная энцефалопатия у пациентов, которым выполнялся парацентез наблюдаются существенно реже, чем у получавших только диуретическую терапию. Испанские учёные изучали проблему о заместительном применении альбумина при парацентезе. Результаты этого исследования показали, что введение альбумина имеет решающее значение для предупреждения гипонатриемии и осложнений со стороны почек. Также рассматривается вопрос о применении доступных по цене плазмозамещающих растворов с целью замены терапии дорогостоящим альбумином. Идут интенсивные поиски более дешёвых и действенных плазмаэспандеров. К ним следует отнести декстран-40 (реополиглюкин). По данным, представленным на 10-м конгрессе по гастроэнтерологии в Лос-Анджелисе введение 250 мл декстрана-40 на каждый литр асцитической жидкости в 10 раз менее затратно, чем использование альбумина. Однако консенсуса с определением строгих показаний для данного метода до настоящего времени ещё не достигнуто.

Диагностический парацентез (удаление 20-50 мл жидкости) необходим всегда, даже если причина асцита очевидна. Объём исследования асцитическй жидкости включает рутинные тесты: число клеток, их вид, концентрация альбумина, а также дополнительные исследования – амилаза, pH, лактат, глюкоза, лактатдегидрогеназа, триглицериды, карциноэмбриональный антиген.

В заключение необходимо упомянуть о проблеме спонтанного бактериального перитонита (SBP). Определение понятия спонтанного бактериального перитонита до недавнего времени в русскоязычной литературе было весьма расплывчато. Согласно современным представлениям SBP представляет собой одно из тяжелейших бактериальных осложнений асцита при отсутствии других интраабдоминальных причин инфекции. При этом в асцитической жидкости должны быть обнаружены микробы и /или нейтрофилы свыше 250 в 1 мм³. Прогноз при SBP весьма серьёзен. Он зависит от состояния печёночно- клеточной функции, поражения почек, инфекционных осложнений, состояния свёртывающей системы крови, клинического варианта спонтанного бактериального перитонита и некоторых других факторов. Даже при успешном лечении у 1/3 больных возникают эпизоды почечной недостаточности, которая прогресирует у каждого третьего пациента. В целом летальность при SBP составляет до 42%.

Мы надеемся, что изложенные в данном руководстве алгоритмы диагностики, лечения и профилактики спонтанного бактериального перитонита и других осложнений цирроза печени будут необходимы не только для гастроэнтерологов, но и для практикующих врачей других специальностей, сталкивающихся с этой проблемой ибо “что пользы в том, что ты многое знал, раз ты не умел применять твои знания к твоим нуждам.” (Ф. Петрарка).

Лидер образовательных программ в области гастроэнтерологии и нутрициологии в Республике Беларусь

Отправить сообщение belgastr@mail.ru с вопросами и замечаниями об этом веб-узле.
© 2002 Кафедра гастроэнтерологии и нутрициологии
Дата изменения: 04.07.2004