СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ: ОТ ПАТОФИЗИОЛОГИИ К СТАНДАРТИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ

Ю.Х. Мараховский, кафедра гастроэнтерологии и диетологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Республиканский специализированный центр гастроэнтерологии Министерства здравоохранения Республики Беларусь

 Основная терминология.

Диарея (МКБ-9: 787.91 Диарея).

Для уровня первичной медицинской помощи минимально достаточным определением является следующее: Диарея - это расслабленный, водянистый стул, отмечающийся 3 и более раз в сутки. Для уровня специализированной медицинской помощи: Диарея - это увеличение объема каловых масс более 250 г в сутки, как правило с частотой более 3 раз в сутки,   выделяющихся в непластичной, жидкой и\или полужидкой форме с измененными физико-химическими свойствами.  Диарея, продолжающаяся не более 3-х недель является острой диареей и в 90% случаев связана с инфекционным фактором Диарея продолжающаяся более 4-х недель является хронической  Оценка степени тяжести диареи: до 6 раз в сутки - легкая, более 6 но менее 8 раз средней тяжести, более 8 раз - тяжелая. Наличие признаков дегидратации и/или крови в кале и/или внекишечных симптомом совпадающих с диареей утяжеляет оценку степени тяжести пациента. /18, 24/

 Запор (МКБ-9: 564.0)

Опорожнение кишечника 3 и менее раз в неделю свидетельствует о наличии запора, при этом акт дефекации сопровождается дополнительными усилиями с выделением непластичных уплотненных каловых масс и не приносит удовлетворение.

Оценка степени тяжести запора: частота стула до 1 раза в неделю - легкая, до 1 раза в 10 дней - средняя, менее 1 раза в 10 дней - тяжелая. При появлении крови сопровождающей выделение каловых масс утяжеляет оценку степени тяжести запоров. Наличие признаков несостоятельности ано-ректальной зоны (ано-ректальное недержание) диктует необходимость дополнительного использования индексов оценки несостоятельности (индекса по Wexner, Pescatori, или American Medical Systems score) . Аноректальное недержание(МКБ-9 - 786.6) - это повторяющиеся не контролируемое (не произвольное) выделение каловых масс.

При наличие сопутствующей ано-ректальной боли необходимо дополнительно оценивать степень тяжести боли.

 Энтеропатия (МКБ-9: 579.8 Энтеропатия: эксудативная, с потерей белка)

Энтеропатии - это различные гастроинтестинальные расстройства, проявляющиеся хронической диареей и/или избыточной потерей белка (преимущественно альбумина), при которых инфекционный фактор в качестве основной причины исключен./9, 10/

 Мальабсорбция (МКБ-9 : 579 Интеститаньная мальабсорбция, 579.9  Неклассифицирующаяся мальабсорбция)

Термин "синдром мальабсорбции" в русскоязычной литературе используется крайне редко, предпочтение отдается термину "хронический энтерит", что является заблуждением и вызывает ряд чисто практических проблем и, прежде всего, необходимость морфологического подтверждения энтерита т.е. воспаления тонкого кишечника, что в практическом здравоохранении проводится крайне редко. Более того, если даже гистологическое исследование и проводится, то у подавляющего большинства больных с таким диагнозом воспаление не выявляется. /1/

Мальабсорбция это расстройства пищеварения с нарушением переваривания и/или абсорбции (всасывания) нутриентов (пищевых веществ). Мальабсорбция в большинстве случаев сочетается с хронической диареей и указывает на тонкокишечный вариант диареи (т.е. диареи связанной с поражением тонкого кишечника)/ 12/. Диагностика мальабсорбции обычно трудностей не представляет, так как проявляется потерей массы тела, полигиповитаминозом, анемией, гипопротеинтемией и т.д.

 Функциональные заболевания кишечника (МКБ-9: рубрика -564)

 Наиболее  распространенной  формой среди заболеваний  кишечника  является  синдром  раздраженного кишечника (по МКБ-9 - 564.1, по МКБ-10 - К 58).

   Определение  понятия синдрома раздраженного кишечника(раздраженной кишки).

Синдром  раздраженного  кишечника - функциональное расстройство  кишечника (всего, включая и тонкий и толстый), при котором абдоминальная  боль или дискомфорт сочетается с нарушениями дефекации и кишечного транзита/23/.

К синдрому раздраженного кишечника (Irritable Bowel Syndrome - IBS международная аббревиатура)  тесно  прилегают другие функциональные заболевания кишечника и прежде всего это: функциональный  запор, функциональная  диарея, функциональный метеоризм(вздутие)/2/.

 Физиологические и анатомические основы

Прогресс в рассмотрении практических вопросов по синдрому раздраженной кишки(IBS) достигнут благодаря следующим достижениям в физиологии и патофизиологии гастроинтестинальной системы:

·       Выявлению закономерностей пропульсии кишечника (пропульсивный рефлекс)

·       Установлению своеобразного водителя ритма для кишечной рубки (мингрирующий моторный комплекс)

·       Уточнению автономной роли энтеральной нервной системы

·       Определению основным механизмом моторных расстройств

·       Выяснению деталей взаимодействия мозг-кишечник

·       Определению индивидуальных особенностей висцеральной перцепции

·       Обнаружению специфических рецепторов 5-гидрокситриптамина(5-HT, серотонина)

 Как части алиментарного “канала” кишечник интегрирован в систему общей регуляции на уровне организма. Проявлением такой интеграции является наличие периодов покоя и активной работы, совпадающие с режимом сна и бодрствования, но при этом с сохранением автономности кишечника за счет мощно представлений в стенке кишки нервными сплетениями и ганглими энтеральной нервной системы. Энтеральная нервная система(ENS) прежде всего обеспечивает постоянную готовность кишечника к воздействию, например на принятие пищи это временные промежутки принятия пищи (постпандуральные периоды) и промежутки  между принятием пищи (интердигестивные).  Проявлением системного(на уровне организма) контроля за состоянием алиментарного канала является интердигестивный мигрирующий моторный комплекс(interdigestive migrating motor complex - MMC)

 Этиология синдрома раздраженного кишечника(IBS)

Хотя и остаются неутонченными ряд аспектов этиологии, но в тоже время в последние 10 лет имеется значительный прогресс в рассмотрении этиологических факторов IBS. Так установлено, что в развитии и прогрессировании IBS существенное значение имеют следующие факторы: растройства моторики, висцеральная гиперчувствительность, снижение толерантности к пищевым веществам, генетические особенности и психосоциальные факторы/17/.  Совокупность указанных факторов определяет готовность кишечника к развитию IBS и после перенесенных острых бактериальных или вирусных гастроэнтеритов/ 7/

  Расстройства моторики

Два основных патологических признака  двигательной активности тонкой кишки регистрируются у пациентов с  IBS значительно более часто чем в норме : 1) подвзошные пропульсивные волны, и 2) серии изменений тощекишечного давления / 19,11/.  У пациентов с пребладанием диареи регистрируются, высоко – амплитудные групповые сокращения толстой кишке, которые связанны с быстрыми пропульсивными волнами в толстой кишке, в то же время при преобладании запоров у пациентов с IBS, отмечены медленные пропульсивные волны и замедление транзита как для толской так и для тонкой кишки /19/. Необходимо так же отметить, что  регулярность и  полнота  опорожнения  кишечника в значительной  степени связана с величиной  интраректального давления, формирующегося объема каловых масс; чуствительности рецепторного аппарата аноректальной слизистой; силы сокращения детрузора; степени расслабления внутреннего и наружного анальных сфинктеров и потужных усилий при акте дефекации.

Висцеральная гиперчувствительность

Приблизительно 50 % пациентов с IBS имеет пониженный порог ощущений  при растяжении баллона в толстой и прямой кишке по сравнению с бессимптомным индивидуумами / 28/. Кроме того, ректальная гиперчувствительность обнаружена при   IBS, но не у здоровых лиц при повторяющихся интраректальных растяжениях / 13/, при этом, остаются не ясными ататомические основы такого феномена /28/. Повышенная висцеральная чувствительность также обнаружена и в тонкой кишке у пациентов с IBS /19,11/. Представленные данные свидетельствуют о том, что, пациенты с IBS предрасположены к увеличенному порогу ощущений со стороны кишечника в целом, хотя точный анатомический уровень повреждения остается неизвестен.

 Непереносимость пищи (сниженная толерантность к пищевым веществам)

Много пациентов с IBS жалуются на связанные пищей симптомы, как типа болей и/или дискомфорта, так и, императивных позывов, вздутия и других симптомов, которые обычно отмечаются в пределах 2 часов после принятия пищи. Некоторые авторы такие ощущения связывают с постпандуральнной гипермоторикой кишечника, а не с истинной непереносимостью компонентов пищи /19/. Диетический анамнез пациентов с IBS часто указывает на непереносимость целого ряда продуктов питания (часто это молоко + жирная пища + газированные напитки), а не на мононепереносимость, как это отмечается при синдроме мальабсорбции / 16/. Жирная пища, например, у таких пациентов вызывает более сильные моторные сокращения. Отметим, что без подробного пищевого анамнеза часто этих пациентов относят к группе с пищевой аллергией, что является ошибочным. Далее обычно следует проведение многочисленных аллергических проб, которые оказываются отрицательными.

Генетика

Для синдрома раздраженной кишки выявлена четкая семейная кластеризация. Показано, что, что в 57 % случаев IBS имеется наследовенная предрасположенность / 14/, таким образом, на внешние факторы реализации проявлений  приходится 43% .

Психосоциальные расстройства

Беспокойство, психологическая слабость, соматизация, и патологическое поведение являются частыми спутниками  IBS, при этом именно эта группа наиболее часто обращается к врачам /22,27/,  и с другой стороны, оставаясь не удовлетворенными оказанной медицинской помощью, они  вновь и вновь обращаются к врачам. В условиях практического здравоохранения Беларуси такие пациенты относятся в неоправданно выделенную особую группу носящую название " часто и длительно болеющие". Более того, у ряда пациентов с IBS отмечаются расстройства в сексуальной сфере и физическом состоянии / 4/.  Однако, психосоциальный дистресс (неудовлетворенность) ряд авторов склонны рассматривать не как обязательный компонент IBS, а скорее как фактор зависимый от состояния системы оказания медицинской помощи в практическом здравоохранении /  25/. Разрешающим фактором в более яркой манифестации IBS несомненно является псисхо-эмоциональные напряжения  / 3/. В соответствии с проведенными исследованиями, ряд авторов считает, что у каждого пятого пациента с IBS развиваются тяжелая ипохондрия, невротические состояния и в таких случаях необходимо учитывать эти моменты при проведении лечения / 7 /. Более того, в настоящее время доминирующей гипотезой формирования функциональных заболеваний желудочно-кишечниго тракта является био- психо- социальная гипотеза.  Наличие психосоциальных расстройств при IBS диктует необходимость использования оценки качества жизни таких пациентов в качестве медицинского критерия оценки степени тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии.

       Симптоматика  IBS и диагностические критерии.

Многообразие симптоматики можно продемонстрировать работой Manning AP с соавторами(1978г), в которой выделили около 15 различных симптомов ассоциированных с синдромом раздраженной кишки / 15 /. Уже к 1980г стало ясно, что без четкой стандартизации оценки клинических проявлений синдрома раздраженной кишки выделить среди других заболеваний затруднительно, как впрочем и других функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Поэтому, первая международная попытка стандартизации и классификация функциональных желудочно-кишечных заболеваний была предпринята на 13-ом Международном Конгрессе по Гастроэнтерологии в Риме в 1988. В это время, был фактически создан международный комитет по функциональным гастроэнтерологическим заболеваниям, который определил функциональные желудочно-кишечные заболевания как различную комбинацию хронических или рекуррентных желудочно-кишечных симптомов, не объяснимых структурными или биохимическими патологическими изменениями/20  /. В последующем этот международный комитет, базируясь на международных эпидемиологических и клинических данных,  идентифицировал подгруппы функциональных желудочно-кишечных заболеваний, относящихся к пищеводу, гастро-дуоденальной зоне, кишечнику, билиарному  дереву, и аноректальной части. В последующие годы рабочая группа  комитета разработала диагностические критерии и стройную классификацию функциональных заболеваний кишечника. На основании международного концессуса были приняты единые рекомендации по идентификации около 21 варианта функциональных гастроэнтерологических заболеваний с акцентом на клинико-ориентированные диагностические критерии с минимально достаточным объемом диагностических технологий./26/.

В соответствии с такими рекомендациями  1999г / 20/, названными Рмские-2, синдром раздраженной кишки устанавливается при наличии

В течении 3-х месяцев(в любом сочетании непрерывно или с перерывами) на протяжении года отмечаются постоянные или периодические нижеуказанные симптомы :

  1. Абдоминальная боль и/или дискомфорт :

      a. Облегчающиеся при дефекации,

      b. и / или ассоциированные с изменениями частоты стула,

      c. и / или ассоциированные с изменениями в консистенции стула;

       и

  2. Два или более нижеследующих симптомом, отмечающихся периодически или ежедневно на протяжении 3-х месяцев:

      a. Нарушения частоты стула,

      b. нарушения характера(формы) стула (твердый, комковатый  или жидкий),

      c. Нарушения пассажа стула  (напряжение или императивность, ощущение неполноты опорожнения),

      d. Слизь в кале,

      e. Вздутия или ощущения увеличения живота.

Предварительный диагноз IBS высказывается на основании чисто клинических проявлений(клинико-ориентированная диагностика) Положительный диагноз IBS, основанный на указанных выше критериях нуждается далее в подтверждении и опять прежде всего на основе клинико ориентированного анализа. При этом необходимо оценить наличие экстра интестинальных симптомом, оценить питание пациента, длительность персистирования симптомов, наличие так называемых тревожных симптомов и тд. Должен быть оценен и предшествующий анамнез по использованию лекарственных препаратов. Далее следует выделение преобладающей симптоматики и ведущих жалоб. На основании такого анализа можно выделить несколько вариантов IBS:

1. IBS с преобладанием диареи - диарейный вариант.          

      Ведущей жалобой пациента является  хроническая диарея.

2. IBS с преобладанием констипации (запоров) - констипационный вариант .      

      Ведущей жалобой пациента является запоры

3. IBS с чередованием диареи и констипации, без преобладания т.е. смешанный (диарейно-констипационный). 

     Ведущей жалобой пациента является диарея и запоры, которые сменяют друг друга, при этом могут быть промежутки с нормальным опорожнением кишечника.

4. IBS с ано-ректальными проявлениями.

      Преобладающая жалоба пациента на неудовлетворенность после акта дефекации и/или ощущения неполного опорожнения прямой кишки, при наличии нормального режима опорожнения кишечника и оформленного пластичного стула. 

5. IBS с преобладанием метеоризма.     

      Преобладают жалобы на ощущение увеличения живота, вздутия, или растяжения, которые могут сочетаться с урчанием, переливанием и избыточным отхождением газов или не сочетаться.         

6. IBS с преобладанием абдоминальной боли. 

      Преобладающая жалоба на боли в средней и нижней части живота. Боль не локализутся точно, имеет разлитой характер, но обязательно связана с режимом и ритмом опорожнения кишечника.

В МКБ-10 значатся хороша верифицирующиеся три варианта: синрвом раздраженной кишки с диареей, синдром раздраженной кишки с констипацией, синдром раздраженной кишки смешанный.

Выделение остальных вариантов осуществляется при стандартизованном анкетировании пациентов и проводится, как правило, на уровне специализированной гастроэнтерологической помощи.

Следует обратить внимание на то, что при недостаточности диагностических критериев для установления IBS используются другие варианты функциональных расстройств. Например,  функциональная диарея определяется при наличии единственного симптома в виде диареи. Точно так же функциональная констипация при единственном симптоме в виде запоров /5/. В случаях преобладания абдоминальной боли и неочевидностью связи ее с опорожнением кишечника и\или нарушением характера стула устанавливается диагноз функциональной абдоминальной боли.

Как правило у пациентов с предварительными результатами обследования дополнительные исследования не целесообразны и диагноз функционального заболевания более очевиден, чем в случаях с первичным обращением т.е. у пациента без обследования /5, 6,8/ .

Минимально достаточным объемом обследования при IBS в большинстве стран мира считается следующий: общий анализ крови и мочи, ультрасонография брюшной полости и малого таза, трехкратное исследование кала на скрытую кровь, сигмоскопия. На уровне специализированной гастроэнтерологической медицинской помощи в этот перечень дополнительно входит: определение белка и альбумина крови, трансаминаз, эластазы кала, балонная маноментрия, оценка времени кишечного транзита и рентгеновская дефектография (оценка акта дефекации). 

Литература

1. Аруин Аруин Л.И. 1998/

2. Мараховский Ю.Х./

3  Bennett EJ, Tennant CC, Piesse C, Badcock CA, Kellow JE: Level of chronic life stress predicts clinical outcome in irritable bowel syndrome.Gut 1998, 43: 256-261.

4. Drossman DA, Talley NJ, Leserman J: Sexual and physical abuse and gastrointestinal illness-review and recommendations.Ann Intern Med 1995, 123: 782-794.

5. Drossman DA, Corrazziari E, Talley NJ: The Functional Gastrointestinal Disorders, edn. 2. McLean, : VA: Degnon;1999.

6. Drossman DA, Whitehead WE, Camilleri M: Irritable bowel syndrome-a technical review for practice guideline development.Gastroenterology 1997, 112: 2120-2137.

7. Gwee KA, Leong YL, Graham C: The role of psychological and biological factors in post infective irritable bowel syndrome.Gut 1999, 44: 400-406.

8. 18. Hamm LR, Sorrells, Harding JP: Additional investigations fail to alter the diagnosis of irritable bowel syndrome in subjects fulfulling the Rome criteria.Am J Gastroenterol 1999, 94: 1279-1282.

9. Harrison's Principles of Internal Medicine, 13th ed, pp1607-8;

10. Haubrich et al., Bockus Gastroenterology, 5th ed, p1155)

11. Kellow JE, Phillips SF: Altered small bowel motility in irritable bowel syndrome is correlated with symptoms.Gastroenterology 1987, 92: 1885-1893. [PubMed abstract] [Related articles]

12. Medical Encyclopedia, Digestive system. NLM. US National Library of Medicine. Bethesda. 2000/

13. Manukata J, Naliboff B, Harraf F: Repetitive sigmoid stimulation induces rectal hyperalgesia in patients with irritable bowel syndrome.Gastroenterology 1997, 112: 55-63.

14. Morris-Yates AD, Talley NJ, Boyce P, Andrews G: Evidence of a genetic contribution to functional bowel disorder.Am J Gastroenerol 1998, 93: 1311-1317.

15. Manning AP, Thompson WG, Heaton KW, et al.  Towards positive diagnosis of the irritable bowel. BMJ 1978; 2: 653-4.

16.  [10] 10. Nanda R, James R, Smith H: Food intolerance and the irritable bowel syndrome.Gut 1989, 30: 1099-1104.

17.  [3,4] Naliboff B, Mayer EA: Sensational developments in the irritable bowel.Gut 1996, 39: 770-771.

18. National Digestive Diseases 1nformation Gearinphouse,  1995,2 Information Way Bethesda, USA, 19.  [6,7] Phillips SF, Talley NJ, Camilleri M: The Irritable Bowel Syndrome.In Motility Disorders of the Gastrointestinal Tract, edn 1. Edited by Anuras S, ed. New York: Raven Press;1992, 299-326.

20. Rome II: A multinational consesus document on functional gastrointestinal disorders. Coordinating Committee. Gut 1999, 45, Sup 11|

21. Smith RC, Greenbaum DS, Vancouver JB, et al.  Gender differences in Manning criteria in the irritable bowel syndrome.  Gastroenterology 1991; 100: 591-5..

22. Smith RC, Greenbaum DS, Vancouver JB: Psychological factors are associated with health care seeking rather than diagnosis in irritable bowel syndrome.Gastroenterology 1990, 98: 293-301.

23. Thompson WG, Creed F, Drossman DA, et al.  Functional bowel disease and functional abdominal pain.  Gastroenterology Int 1992; 5: 75-91.

24. The management of bloody diarrhoea in young children. WHO(CDD)94.49/

25. Talley NJ, Boyce PM, Jones M: Is the association between irritable bowel syndrome and abuse explained by neuroticism? A population based study.Gut 1998, 42: 47-53.

26. Thompson WG, Dotevall G, Drossman DA, et al.  Irritable bowel syndrome: Guidelines for the diagnosis.  Gastroenterology Int 1989; 2: 92-5.

27. Woodman CL, Breen K, Noyes R Jr: The relationship between irritable bowel syndrome and psychiatric illness: a family study.Psychosomatics 1998, 39: 45-54.

28. Whitehead WE, Palsson OS: Is rectal pain sensitivity a biological marker for irritable bowel syndrome: psychological influences on pain perception.Gastroenterology 1998, 115: 1263-1271.  

Лидер образовательных программ в области гастроэнтерологии и нутрициологии в Республике Беларусь

Отправить сообщение belgastr@mail.ru с вопросами и замечаниями об этом веб-узле.
© 2002 Кафедра гастроэнтерологии и нутрициологии
Дата изменения: 04.07.2004