Профилактика и ранняя диагностика

 желчнокаменной болезни

Пояснения по наиболее важным терминам.

Профилактика - совокупность предупредительных мероприятий  направленных на сохранение и укрепление нормального состояния.

Нормальное состояние - состояние не угрожающее здоровью или  жизни и не требующее проведения лечения.

Желчнокаменная болезнь - расстройство деятельности организма,  проявляющееся в формировании так называемых желчных камней в билиарном дереве.

Желчный камень - не свойственная нормальному состоянию структура  или масса организованная из плохо растворимых в  желчи   макромолекулярных веществ, которая обнаруживается в желчном пузыре или билиарном дереве, состоящая в большинстве случаев (обычно)  из холестерина.

Холелитиаз/Cholelithiasis/ - наличие желчных камней.

Калькулез /Calculus/ - камень или конкреция образовавшиеся в желчном пузыре, почках или других органах и тканях организма

Основные положения по классификации.

Заболевания  желчного  пузыря, билиарного  тракта и  панкреас в соответствии с международной классификацией болезней и причин смерти десятого пересмотра, т.е. МКБ-10 включены в рубрики К80 - К87, собственно к желчнокаменной болезни относится рубрика К 80.

 К 80  ХОЛЕЛИТИАЗ

 К 80.0  Калькулез  желчного пузыря с острым  холециститом.

 К 80.1  Калькулез желчного  пузыря с  другим  холециститом.

 К 80.2  Калькулез желчного  пузыря  без  холецистита:

                    - холецистолитиаз,

                    - возвратная желчно-пузырная колика,

                    - желчные  камни:

                            - желчно пузырного  протока,

                            - желчного  пузыря

 К 80.3  Калькулез желчного  протока  с  холангитом

 К 80.4  Калькулез желчного  протока с холециститом

 К 80.5  Калькулез желчного  протока  без холангита и холецистита:

                    - холедохолитиаз

                    - желчные камни:

                            - в протоках без дальнейшего уточнения

                            - холедоха

                            - печеночного  протока

                    печеночная  форма:

                            - холелитиаз

                            - возвратная  колика

 К 80.6  Другие формы холелитиаза

Имеются ли типичные и специфичные признаки холелитиаза?

В русскоязычной литературе распространено представление о наличии типичного и  атипичного вариантов проявлений заболеваний желчного пузыря (холелитиаз-К 80.2  и хронический холецистит). При этом к  “типичным” проявлениям  относят боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, правую лопатку, правое плечо, провокацию болей жирной и жареной пищей, а  также  сопутствующее  ощущение  горечи во  рту/1/      

Цитата.

Справа болит, шершавый язык, звон в ушах постоянный

Сон пропадает, а часто и  рвота - от желчи избытка

Сильная жажда и боль в животе, выделения со слизью,

В сердце уколы, тошнит и желание есть пропадает

Пульс же и твердый, и  слабый, частит, лихорадочен также.

Горько и сухо во рту, в сновидениях пылают пожары.

Солернский Кодекс Здоровья. ХIV столетие

В англоязычной литературе, на основании исследований с вовлечением большого контингента, доминирует мнение, что холелитиаз желчного пузыря (К 80.2)  в большинстве случаев протекает без клинических проявлений. Так по данным MICOL/Multicenter Italian Study of Cholelithiasis/, при анализе 33 000 случаев холелитиаза в возрасте 30 - 69 лет, выяснено, что данное заболевание в 80% случаев протекает бессимптомно и при этом не обнаружено каких либо отличительных признаков бессимптомного течения холелитиаза по сравнению с симптомной формой.

Анализ данных имеющихся в нашем архиве(1472 пациента с холелитиазом) показывает что, у лиц с холелитиазом в возрасте 20 - 30 лет в 99% случаев желчные камни в желчном пузыре обнаруживаются как случайная находка и на момент обнаружения типичной или специфичной симптоматики нет. При впервые диагностированном холелитиазе желчного пузыря  у пациентов в возрасте 31 - 40 лет, только у 18%  можно было подозревать наличие желчных камней по клиническим симптомам. В возрастной группе 41 - 55 лет такое подозрение можно было высказать у 25% пациентов, в возрастной группе старше 55 лет только в 12%. Изучение клинических проявлений  холецистолитиаза (К 80.2) и  хронического холецистита  дало основание прийти к заключению, что  до 75% пациентов  не  имеют вышеуказанных “типичных” проявлений  и, следовательно, сами проявления не могут быть отнесены к типичным.

По международным рекомендациям вышеуказанные  клинические  проявления относятся к диспепсии билиарного типа.

Типичным проявлением  холецистолитиаза считается обнаружение  желчных камней  при  ультразвуковом  исследовании, при компьютерной томографии,  либо на аутопсии. Отмечается, что прямым подтверждением хронического холецистита является  патогистологическая характеристика воспалительного процесса в  стенки желчного пузыря.

Программа “Euricterus”, OMGE / 6 /.

Таким образом, нет типичных клинических  проявлений  холецистолитиаза. Заболевание в подавляющем числе  случаев  протекает латентно, именно  латентность  течения и является  типичным  для  калькулеза желчного пузыря без холецистита. Клинические  проявления, характеризующиеся  болями в правом подреберье в сочетании с горечью во рту позволяют поставить диагноз диспепсии билиарного типа  и  провести необходимые исследования для получения результатов типичных для холецистолитиаза. Исследованием первого уровня в данной ситуации является ультрасонография желчного пузыря, для которой характерна высокая точность(95%) и чувствительность(87%) по отношению к выявлению камней в желчном пузыре, даже  если их  размеры не  превышают 3-4мм.

Необходимо отметить, что большинство гастроэнтерологов другие формы холелитиаза/К 80.0, 80.1,80.3-80.6/  рассматривают в первую очередь как осложненное течение и прогрессирование холецистолитиаза/10./ , при которых развивается обтурация желчных протоков и клинические проявления в значительном числе случаев характеризуются приступами абдоминальной боли в сочетании или без  желтухи.  Однако рассмотрение данного вопроса выходит за рамки обсуждаемой темы.

 Возможные подходы к диагностике ранних стадий холелитиаза

С одной стороны желчные камни - это выпавшие в  осадок  вещества  желчи, с другой стороны, основной процесс образования сосредоточен в самой желчи и связан с дестабилизацией физико-химического состояния желчи. При этом в результате изменения степени дисперсности макромолекулярных компонентов желчи (нарушение коллоидальной устойчивости желчи), образование желчных камней сопровождается преципитацией таких компонентов желчи, как холестерин, билирубин, неорганические и органические соли кальция, муциновые гликопротеины. Подобный подход позволяет чисто принципиально рассматривать диагностику ранних стадий холелитиаза с позиций патогенеза и вселяет определенный оптимизм в поиске путей ранней диагностики желчнокаменной болезни. Прежде всего, необходимо отметить, что многообразие преципитирующихся компонентов желчи находит отражение в химической композиции желчных камней, которые по преобладающему химическому составу разделяют на холестериновые, смешанные, пигментные.  Хотя некоторые авторы и пытаются  выделить дополнительные химические виды желчных камней, например, известковые, эта точка зрения носит дискутабельный характер и не подтверждается при тщательно выполненных исследованиях. Наиболее массовая разновидность желчных камней относится к холестериновому виду. Так у лиц проживающих в Европе и Северной Америке на долю холестеринового и смешанного вида желчных камней приходится от 70 до 90%. Наши данные указывают  на аналогичную картину (Таб. 1.), и  доля камней  в которых содержание холестерина выше 50% (холестериновые + смешанные) составляет 83%/3/

  Таб.1. Характеристика желчных камней по химическому составу 

        Вполне естественно, что наиболее интенсивные исследования механизмов формирования желчных камней проводились и проводятся в отношении холестеринового холелитиаза. Согласно положениям мицеллярной теории транспорта холестерина желчи  и ее физико-химическим обоснованиям, процесс формирования холестериновых камней включает следующие этапы: перенасыщение желчи холестерином, нуклеация и преципитация кристаллов моно-гидратного холестерина, агрегация кристаллов в микролиты и их рост вследствие продолжающейся кристаллизации. В соответствии с  этими представлениям, основными солюбилизаторами холестерина в желчи являются желчные кислоты и фосфолипиды, образующие коллоидные частицы в виде смешанных мицелл. Бесспорным достоинством мицеллярной теории транспорта холестерина желчи является внедрение в практику лечения желчнокаменной болезни производных желчных кислот, таких, как хено - и урсодезоксихолевая кислоты.

Многочисленные исследования этого “холестеринового”  направления можно кратко суммировать в виде схем, представленных ниже.

Основываясь на представленной схеме логично было бы считать, что образование микрокристаллов холестерина и есть тот золотой стандарт для диагностики ранних стадий холелитиаза. Однако тщательные исследования проведенные у пациентов с обнаруженными в пузырной желчи кристаллами не подтверждают доминирующее значение кристаллизации холестерина на ранних этапах. Более того, наблюдение за пациентами с наличием осадка в желчи (сладж), возникшим во время проведения парентерального питания и беременности не подтверждает факультативный характер кристаллизации как ранней стадии холелитиаза и частота последующего формирования камней в этих группах пациентов не отличалась от контрольной / 8/. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что сладж (преципитат)  в желчи при экспериментальном холелитиазе состоит преимущественно из билирубинатов, солей кальция и муциновых белков /5, 8/. Более того, данные по изучение состава саджа у человека показывают, что преобладают в его составе не кристаллы холестерина, а гранулы пигментов содержащих билирубин и не идентифицированные вещества /3, 4/. При этом частота обнаружения кристаллов холестерина составляет от 10 до 80% , однако, подобного рода исследований явно недостаточно, для того чтобы полностью отвергать кристаллизацию холестерина как возможный этап формирования желчных камней. Можно предполагать, что кристаллизация как таковая не является первостепенным процессом и  возникает  не на самых ранних этапах формирования желчных камней.

В исследованиях последних лет перечисленные факторы, дополняются еще одним, а именно, изменением в структуре и составе фосфолипидов везикул желчи. Таким образом  ранним и хорошо изученным фактором является гиперсатурация желчи холестерином. Значительным толчком для практической реализации исследований по данному фактору послужило формирование мицеллярной теории транспорта холестерина желчи. На основании этой теории было предложено для диагностики ранних стадий холелитиаза определять в пузырной желчи индексы насыщения. Наиболее точными из них являются индексы основанные на номограмме Адмиранда - Смолла, индекс Карея и Томаса - Гофмана.

Исследования последних 10 лет позволили установить что, при стабильном коллоидном состоянии основная часть холестерина в пузырной желчи сосредоточена в смешанных  мицеллах -  полимолекулярных частицах состоящих из коньюгированных желчных кислот, фосфолипидов и холестерина. В случаях насыщения желчи холестерином его избыток сосредотачивается в моноламеллярных везикулах, имеющих более сложное строение чем мицеллы. Литогенная желчь - это желчь склонная быстро преципитировать холестерин в результате агрегации и агломерации везикул с образованием вначале жидкокристаллических структур, а в последующем кристаллов холестерина. Вполне естественно, что с позиций гиперсатурации диагностика ранних стадий холелитиаза может базироваться на обнаружении кристаллов холестерина в желчи, жидкокристаллических структур и характеристиках самих везикул. Оценка состояния везикул кажется более привлекательной для диагностики ранних стадий холелитиаза. Однако для оценки состояния везикул приходится использовать сложные физико химические способы на основе ЯМР - спектроскопии, лазерного квазиэластического рассеяния, электронной микроскопии и ультрацентрифугирования в градиенте плотности, гель распределительной хроматографии. Данные методические подходы в настоящее время не доступны для широкого практического применения из за  высоких экономических затрат на их реализацию. Обнаружение кристаллов холестерина  обладает достаточно высокой чувствительностью, но низкой специфичностью, что так же не позволяет высказаться оптимистично в отношении такого подхода в диагностике ранних стадий холелитиаза.

Противоречивость данных по роли гиперсатурации желчи холестерином в патогенезе холелитиаза явилась стимулом для поиска возможных других факторов формирования холелитиаза. Было обнаружено, что если инкубировать in vitro  изотропную литогенную желчь, то в ней через 24-72 часа спонтанно образуется преципитат, содержащий кристаллы холестерина, в то же время инкубация при тех же условиях изотропной нелитогенной желчи приводит к образованию преципитата лишь при длительности инкубации более 7-10 дней. Данный феномен был обозначен как нуклеация и начались интенсивные исследования по выяснению факторов промоции нуклеации (нуклеирующих)  и антинуклеирующих факторов. Установлено что, нуклеирующими факторами являются гликопротеины слизи, иммуноглобулины, альбумин, кальций, билирубин, неорганические микроэлементы. В качестве антинуклеирующих рассматриваются аполипопротеины, некоторые низкомолекулярные белки, желчные кислоты, лецитин.  С позиций физико-химического рассмотрения процесса нуклеации такой коллоидной жидкости, какой является желчь, вполне очевидно, что такая коллоидная жидкость при длительной инкубации стареет и ее дисперсность с течением времени меняется с образованием коацерватов и преципитатов частиц. В желчи действительно происходит коацервация частиц в виде агрегации везикул желчи (Рис.6) и этот процесс связан с самоокислением желчи

Учитывая все изложенное по нуклеации желчи можно считать, что  интегральным показателем нуклеации и нарушения коллоидальной устойчивости желчи могут быть показатели степени самоокисления желчи и агрегации везикул желчи. Наши разработки этого направления в период 1980-1994г /  2, 3/ с использованием точных физико химических методов и электронной микроскопии позволили в конечном итоге предложить простой и доступный способ оценки нуклеации и степени агрегации везикул желчи. Было установлено, что желчь человека проявляет способность к окислению метиленового голубого и трансформирует его лейко форму в хромогенную. Окислительный процесс в желчи значительно активируется фенозан метосульфатом (донатор электронов)  как по отношению к метиленовому голубому, так и при использовании классического индикатора нитротетразолия(NBT). Более того, желчь обладает способностью к самоокислению. По нашему мнению усиление окисления компонентов желчи является интегративным и наиболее ранним местным фактором формирования желчных камней. При усилении самоокисления в желчи накапливаются продукты перекисного окисления липидов и этот процесс сопровождается агрегацией и агломерацией везикул желчи с последующей кристаллизацией или осаждением макромолекулярных компонентов  желчи. При этом можно полагать, что химический состав камня определяется в первую очередь взаимодействием пигментов желчи с везикулярными агломератами и продуктами переокисления липидов. Это  физико-химическое обоснование предлагаемого подхода к диагностике ранних стадий холелитиаза.   Сам способ оценки степени агломерации представляет из себя процедуру подобную измерению СОЭ: в капилляр Панченкова помещается пузырная желчь, полученная при хроматическом варианте дуоденального зондирования, и после 24 часов  инкубации при 37⁰С оценивается в мм величина верхней интенсивно окрашенной полосы - это и есть относительная величина степени агрегации везикул и нуклеации желчи.   В нелитогенной желчи этот показатель не превышает 2-3мм, в то время как в литогенной желчи его средние значения составляют 13,5 + 2,8, при этом у пациентов с желчными камнями его величина обычно  превышает 20мм.

Значение белков в процессе нуклеации  и  гиперсекреция муцинов.

Прежде всего, отметим, что, как и в других отделах желудочно-кишечного тракта поверхность эпителия слизистой желчного пузыря покрыта слизью, основная масса которой представлена секретируемыми  эпителием слизистой гликопротеинами. Кроме того, в составе слизи обнаруживаются мембранные гликопротеины, белки кроки, иммуноглобулины, липиды. С одной стороны, показано, что секреция муцинов слизистой желчного пузыря  усиливается у животных  при экспериментальном холецистолитиазе и это усиление наблюдается уже на самых ранних этапах формирования холелитиаза, причем данный феномен не зависит от вида животного. Он отмечается при экспериментальном холелитиазе у мышей, кроликов, луговых собак, белок еще до образования кристаллов холестерина или появления микролитов. С другой стороны, уже в ранних исследованиях, посвященных морфологии желчных камней, в пигментном центре холестериновых камней был обнаружены муциноподобные белки. Более того, в эксперименте у животных удается предотвратить или значительно уменьшить образование желчных камней при введении им средств уменьшающих интенсивность секреции слизистых муцинов. Однако  многочисленные попытки использовать определение муцинов в желчи человека, в качестве показателя ранних стадий холелитиаза или воспаления слизистой желчного пузыря успехом не увенчались, так как результаты этих исследований крайне противоречивы. В то же время, имеются убедительные данный доказывающие что, муциновые и немуциновые белки в зависимости от степени гидрофобности их молекулы оказывают влияние на процесс нуклеации холестерина в желчи человека и появились предположения о том, что муциновые белки являются скорее индукторами роста самих кристаллов холестерина (их увеличение в размерах), чем инициаторами образования таких кристаллов, так как белки с выраженным гидрофильными свойствами являются промоторами нуклеации, а с гидрофобными - ингибиторами этого процесса. Муциновые белки способны активно связывать другие белки, билирубин, фосфолипиды, холестерин. Более того, они способны индуцировать агрегацию и агломерацию везикул желчи. Анализируя данные по роли муциновых белков в формировании желчных камней можно со значительной долей уверенность утверждать следующее. Муциновые белки имеют существенное значение в повышении вязкости желчи и формировании слоя геля на поверхности слизистой желчного пузыря, они принимают участие в росте и агрегации кристаллов холестерина и индуцируют образование коричневых пигментных камней. Можно так же согласится с мнением Carey M.C. предложившего патогенетическую схему образования коричневых пигментных желчных камней с доминирующим влиянием муцина.

Наши данные полученные при исследовании структуры желчных камней методом электронной микроскопии показывают, что каждый блок кристаллов холестерина в них окружен гликопротеиново - везикулярной пленкой, как бы одет в рубашку.

Подводя итог краткого изложения основных  доказательств по  значения муцина в формировании желчных камней нужно отметить, что до настоящего времени попытки использование показателей характеризующих муциновые и немуциновые белки желчи в качестве диагностического подхода к ранним стадиям холелитиаза оказываются безуспешными. Однако появившиеся исследования по селективному детектированию в желчи отдельных белков на основе иммуноферментного анализа вселяют определенный оптимизм. В тоже время с учетом общей закономерности ответа слизистых оболочек на воспаление в виде секреции муцина и изменении его свойств можно полагать, что именно  этот фактор является связующим звеном между хроническим воспалением слизистой желчного пузыря и закономерным развитием при этом холелитиаза. Отметим, что в воспалительная реакция является по сути стереотипным ответом на многочисленные повреждающие факторы (инфекция, ишемия, травма, радиация, химические агенты и т.д.). Более того, целый ряд фрагментов этой реакции так же носит стереотипный характер. В контексте настоящего обсуждения подчеркнем тот факт, что индукция синглетного кислорода с накоплением высокореактогенных окислительных агентов и является одним из таких фрагментов воспалительной реакции и возникает при активации нейтрофилов и фагоцитов. Присутствие липидов при такой реакции хронического типа предполагает атаку окислителя на липиды с образованием продуктов переокисления липидов (ПОЛ). Учитывая относительно небольшой объем желчного пузыря в сочетании со спонтанным самоокислением в нем желчи можно было предположить, что в пузырной желчи будут накапливаться продукты ПОЛ при наличии хронического или острого воспаления слизистой этого органа. Данное положение было нами доказано еще в 1985г и был предложен способ диагностики хронического холециститы на основе детектирования продуктов ПОЛ. В последующие годы ряд авторов подтвердил наши данные. Более того, накопление продуктов ПОЛ в желчи происходит и при других состояниях относящихся к факторам риска холелитиаза.

Таб.12 . Молярное соотношение (моляльность)  продуктом ПОЛ дающих положительную реакцию с 2-тибарбитуровой кислотой (ТВА-PS),  флюоресцирующий продуктов (FLPP) и фосфолипидов(Ph)  в пузырной желчи 

        Распространенность острого некалькулезного холецистита по материалам холецистэктомий, составляет от  6 до  20%  оперированных случаев, при  этом почти в 92% случаев это пациенты после хирургических вмешательств на брюшной полости, находящиеся в  отделениях  интенсивной терапии по поводу тяжелых общих заболеваний (травмы, сепсис). Хронический  некалькулезный  холецистит встречается  от 10  до 20%  случаев у пациентов перенесших  холецистэктомию. В то же время по данным  терапевтических отчетов на  долю  хронического бескаменного  холецистита  приходится до 15% всей гастроэнтерологической  патологии. Сопоставление длительности  “типичных” клинических  проявлений у 100 пациентов в возрасте 30-45 лет/77 женщин и 23 мужчин/ некалькулезного  холецистита (диагноз установлен на  основании таких “типичных”  проявлений) с данными периодического ультразвукового исследования желчного пузыря на протяжении 10 лет позволит нам лишь в  5% случаев выявить формирование холецистолитиаза в течение 5 - 7 лет. У 95% пациентов не отмечено   прогрессирование  патологического  процесса в  желчном  пузыре. Отсутствие  прогрессирования  патологического  процесса  в желчном  пузыре в течение столь длительного  промежутка времени  свидетельствует об отсутствии воспалительного  процесса  в  желчном  пузыре у основной массы пациентов,  т.е. об отсутствии у таких  пациентов  хронического  холецистита. Более того, в группе пациентов с “типичным” холециститом повышение продуктов ПОЛ отмечено лишь в 15-17% случаев. Однако наблюдение за группой пациентов с повышенным содержанием продуктов ПОЛ в пузырной желчи(50 человек)  на протяжении 10 лет позволило обнаружить в 80% формирование желчных камней в сроки 4 -7 лет.

Анализ основных  мотиваций  при  постановке  диагноза  хронического  холецистита  в  учреждениях  практического  здравоохранения г. Минска, в анализ было включено 35 учреждений разного уровня,   показывает, что  данные  ультразвукового  обследования используются, как  базовые и основные  для  решения  диагностической  задачи при установлении хронического бескаменного холецистита. При  этом основным диагностическим  критерием является  утолщение стенки  желчного пузыря. В то же время, в  разных  учреждениях и разными специалистами  используются  разные    нормативные  значения толщины стенки желчного пузыря. В соответствии  с  международными  рекомендациями  ультразвуковые  данные  будут свидетельствовать о наличии воспаления в желчном  пузыре  при:

                        - толщине  стенки  желчного  пузыря > 4мм  у лиц не  имеющих

                           патологии печени, почек, сердечной недостаточности, при этом

                          заключение  высказывается  предположительно: при

                          толщине  стенки желчного пузыря > 5мм в контексте типично:

                        - наличии  сонографического симптома  Murphy:

                        - увеличении размеров желчного пузыря более чем на 5см от

                          верхней границы нормы для данного возраста:

                        - наличие  тени от  стенок  желчного пузыря:

                        - наличии  паравезикальной эхонегитивности

                         (жидкость. более типично для  острого процесса).

Стаз желчи в желчном пузыре (гипомотильность желчного пузыря)

Гипомотильность желчного пузыря определяется как  типичная для пациентов с холелитиазом и обнаруживается в 70 - 90% случаев, в зависимости от используемого методического подхода к оценке моторики желчного пузыря. Гипомотильность у этой категории пациентов сохраняется и после успешной литотрипсии желчных камней. При экспериментальном холелитиазе у животных, получающий литогенную пищу, так же обнаруживается гипомотильность желчного пузыря. Обнаружено так же наличие гипомотильности желчного пузыря при ряде состояний относящихся к факторам риска развития холелитиаза: при беременности, у пациентов находящихся на парентеральном питании, получающих оральные контрацептивы, при длительном употреблении классических холинолитиков, при использовании октреотида, у пациентов после ваготомии и страдающих сахарным диабетом, при спинальных травмах, при ожирении. Однако учитывая возможные многочисленные причины развития гипокинезии желчного пузыря можно считать, что установление наличия гипокинезии желчного пузыря без учета других факторов и сопутствующей патологии с клинических позиций не имеет однозначной трактовки. Можно предложить простой алгоритм оценки такой ситуации.

Оцениваем следующие возможные варианты при наличии гипомотильности желчного пузыря:

 Оценка осуществляется по шкале: при -1 выявленная гипокинезия значения не имеет, при +7 - диагностически значима.

Используя указанный алгоритм у 235 пациентов было обнаружено, что основное число случаев гипомотильности и  дискинезий желчного пузыря имеет вторичный характер и связаны с другими первичными патологическими процессами. Кроме того, анализ опубликованных работ по методическим подходам к оценки моторики желчного пузыря позволяет выбрать холесцинциграфию с  как наиболее чувствительный и специфичный метод оценки моторики желчного пузыря /6,7,8/. Для этого используются преимущественно два радионуклида -  ^99mTc diuisopropyliminodi acetic acid и ^99mTc di-isopropylophenylocarbamoyl methiimino diacetic acid. Альтернативным вариантом может быть динамическое ультразвуковое исследование, но его чувствительность и специфичность ниже. Правда если использовать компьютерный вариант с трехмерным виртуальным изображением желчного пузыря, то диагностические характеристики приближаются к методу холесцинциграфии. В обеих случаях необходимо использовать парентеральный холекинетик - холецистокинин или октапептид (доза 0.5 - 1.0 ng/kg/min). При этом практически во всех работах дискриминационным уровнем для верификации гипомотильности/гипокинезии/ рекомендуется использовать опорожнение желчного пузыря менее  50% . Обсуждая значение стаза желчи в желчном пузыре целесообразно остановится на рассмотрении диагностического значения осадка (сладж) в желчном пузыре. Данный термин все шире используется в гастроэнтерологии в связи  внедрением в практику ультразвукового исследования желчного пузыря. Термин вошел в употребление из англо-американской литературы - sludge. Дословно это означает грязь, тина, ледяная шуга, любые грязеподобные отложения (депозиты). Фактически сладж давно известен хирургам как замазка или паста, это  желто-красный или подобный желтому песку преципитат, который  встречается в желчном пузыре при холецистэктомии. Внедрение ультразвукового исследования позволила выявит в желчном пузыре разделение или вернее гетерогенность жидкого содержимого, возникающую в следствии значительной разности вязкости слоев жидкости. При исследовании сладж выглядит как облако с множественными эхопозитивными мелкими вкраплениями, при этом в отличие от желчных камней  не определяется эхотени, но может быть видна четкая граница между таким облаком и эхонегативной желчью. Выше были обсуждены  общие характеристика состава сладжа. Попытка выяснения происхождения феномена сладжа при ультразвуковом сканировании полости желчного пузыря позволили выяснить, что сладж эффект не наблюдается при повышении концентрации муцина или кальция в изотропной желчи. Сладж эффект отмечается только тогда когда образуется смесь из желчной слизи и кристаллов холестерина, размерами не менее 50mm или такими же по размеру частицами билирубинатов и кальция карбоната. При этом кристаллы холестерина и частицы дают эффект эхопозитивных микровключений.  Представляется важным попытаться ответить на два вопроса. Дает ли сладж клиническую симптоматику? Является ли сладж стадией формирования желчных камней? Интуиция подсказывает что ответы на эти два вопроса могут быть положительными, однако фактических данных для утвердительного ответа не хватает. Тем не менее, при наблюдении в течение 38 месяце за 96 пациентами со сладжем было отмечено формирование желчных камней у 14% пациентов. Наблюдение за пациентами со сладжем, диагностированным во время проведения парентерального питания показывает, что у основной части пациентов сладжи исчезают вскоре после перехода на обычный режим питания. Имеются наблюдения за беременными женщинами со сладжем, в результате которого отмечено исчезновение сладжа у большинства беременных вскоре после родов. При использовании редуцированных низкокаллорийных диет для уменьшения массы тела ситуация резко отличается от предыдущих: в 25 - 58% отмечается формирование сладжа и у большинства лиц последующее формирование холелитиаза. Пока напрашивается единственный ответ пациенты со сладжем представляют гетерогенную группу как с благоприятным прогнозом (спонтанное исчезновение), так и с не благоприятным прогнозом (формирование желчных камней). Попытаемся коротко суммировать все вышеизложенное в представленной схеме патогенетической классификации холелитиаза. Дополнительно отметим, что на стадии образования микролитов возникает проблема дифференциации пристеночного микролита и полипов желчного пузыря. Разрабатывая этот вопрос мы обратили внимание на то что в литературе частота полипоза одинакова как в Европейских странах, так и в Японии, а частота холелитиаза в Японии значительно меньше. В недавней публикации Shinchi et al. указывается на то что распространенность полипоза желчного пузыря составляет  5,5% , при этом не отмечено связи с основными факторами риска холелитиаза. Однако имеются сообщения о переходе полипоза в холелитиаз в 40% случаев. Основываясь на анализе 5 000 случаев ультразвукового исследования желчного пузыря (случайная выборка) можно утверждать что в г. Минске распространенность холелитиаза составляет 12,6%, из низ с микролитиазом 10% , распространенность полипоза желчного пузыря составляет 3,87%.

Практическую задачу по дифференциации истинного полипоза желчного пузыря от холестериновых пристеночных микролитов, по нашему мнению можно решать следующим образом. Пациенту с микролитиазом назначается урсодезоксихолевая кислота /Урсофальк/ 7,5mg/kg в течение 3-х месяцев и осуществляется динамическое ультразвуковое исследование желчного пузыря. Диагностический критерий - при холестериновых депозитах отмечается исчезновение или уменьшение в размерах пристеночного депозита.

 Схема  патогенетической  классификации холелитиаза 

Возможности профилактики холелитиаза.

Прежде всего перечислим  факторы  риска  развития  холелитиаза.

1. Генетические: простое  доминирование (индейцы племени Пима), семейная предрасположенность, аномалии  развития билиарного тракта, ферментативные дефекты синтеза солюбилизаторов.

2. Демографические: белая  раса, географическое место проживания, женский пол

пожилой возраст.

3. Диетические: пища бедная растительными волокнами и белками, пища с избытком

 углеводов и  животных белков, голодание и низкокалорийные диеты с редукцией массы тела.

4. Медицинские:  ожирение, беременность, циррозы печени, гемолитические анемии, парентеральное питание, сахарный диабет, воспалительные заболевания кишечника (илео-цекальная локализация) интестинальная дисмоторика, дислипопротеидемии, стаз желчи в желчном пузыре (гипомотильность), инфекция с поражением слизистой билиарного дерева, препараты с гипохолестеринемическим действием, диуретики, контрацептивные препараты на основе прогестинов, эстрогены и их аналоги, спинальные травмы.

Из представленного перечисления следует, что первичная профилактика содержит значительную социальную часть и связана с такими общими проблемами как планирование беременностей, улучшение социально экономического статуса, рациональное редуцирование веса, индивидуализация медикаментозного лечения целого ряда заболеваний и т.д. Можно лишь повторить хорошо известные общие рекомендации по обогащению пищи продуктами содержащими пищевые волокна, увеличение в пищи доли полиненасыщенных и 3-w жирных кислот, регулярное соблюдение как минимум трех разового приема пищи. В медицинском отношении первичная профилактика предполагает акцент на вычленение групп риска развития холелитиаза на основании сочетания факторов риска включая наличие патогенетических факторов формирования болезни.

Вторичная профилактика предполагает предупреждение развития осложнений заболевания и при холелитиазе ключевым моментом этого вида профилактики является рациональное взаимодействие терапевта и хирурга и формирование групп пациентов с неблагоприятными прогностическими факторами. Такое взаимодействие предполагает  наличие  общих  согласованных  представлений по формированию групп пациентов с  показаниями для хирургического или терапевтического  вариантов  лечения. Чрезмерный  радикализм, как и консерватизм в  решении  тактики  ведения пациентов с холелитиазом представляет опасность  для индивидуального  прогноза  у  пациента, для прогноза  общепопуляционного  плана  и  приводит  к  необоснованным  высоким  показателям экономических  затрат.  Приводим международный подход к решению задачи оптимального взаимодействия терапевта и хирурга при холелитиазе на основе программы Euricterus  в которую было вовлечено более 200 ведущих гастроэнтерологических центров мира. Практически возможно простое использование таблицы. Номера проставленные в таблицы используются как  показатели  шкалы  оценки показаний к хирургическому лечению выраженные в  баллах,  при  сумме  баллов более  5  у пациента имеются показания к  хирургическому лечению. Поясним на  примерах.

У пациента нет симптомов, желчные камни обнаружены случайно при УСГ исследовании. Данный случай относится к  №1 т.е имеет  1+1 = 2   балла, вывод: показаний к хирургическому лечению нет. У этого же пациента через некоторое время впервые возникла печеночная колики и при повторном обследовании обнаружено  расширение холедоха и камни в желчном пузыре. По таблице  пациент относится к №3  т. е имеет  3+3 = 6 баллов, вывод: у пациента имеются показания к хирургическому лечению.

Формула оценки:

К порядковому номеру столбца “Клиническая ситуация” (КС)  прибавляется  порядковый  номер столбца “При обследовании обнаружено" (ПОО),  полученная сумма и является суммой баллов для оценки показаний к хирургическому лечению (ПХЛ)

КС + ПОО = ПХЛ

Оценка:

при сумме баллов до 3(трех)       - показаний  нет

при сумме баллов от 3 до 5         -  показания сомнительны

при сумме баллов  5  и  выше      - показания имеются

Международные  рекомендации  по отбору пациентов с холелитиазом для  хирургического  лечения (программа Euricterus)

Лидер образовательных программ в области гастроэнтерологии и нутрициологии в Республике Беларусь

Отправить сообщение belgastr@mail.ru с вопросами и замечаниями об этом веб-узле.
© 2002 Кафедра гастроэнтерологии и нутрициологии
Дата изменения: 04.07.2004