Стандартизация в гастроэнтерологии

Основные понятия

Установленная (принятая, учрежденная) основа  для оценки количества, масса, степени или качества, например стандарты [эталоны] массы, стандартные растворы или методы, методики  и процедуры, использующиеся в диагностике и терапии [лечении]. /SNOMED/

Стандарты используются в контроле качества.

Стандартизация предполагает прежде всего стандартизацию получения и обработки информации.

Любые процессы в самой сложной системе могут быть описаны как процессы преобразования информации. Процесс переработки информации совершаются последовательно (шаг за шагом) и, как правило удается проследить все этапы такого процесса, следовательно установить систему правил, которым подчиняются отдельные этапы. Такие правила получили название алгоритмов.

 Существует два вида информации.

Техническая, количество которой может быть строго измерено и процессы происходящие с такой информацией, подчиняются физическим законам.

Семантическая т.е. смысловая. Оценки информации этого вида весьма условны и относительны.

 Особенности медицинской информации

В медицинской практике используются оба вида информации, при этом построение диагноза в значительной степени базируется на семантической информации с использованием логических функций ее обработки. Техническая информация в медицине представлена результатами измерений получаемых  при обследовании.

Для унификации описания медицинской информации используются специальные термины и понятия, которые складываются в специальный профессиональный язык. Систематизация терминов и понятий осуществляется в классификациях.

Многообразие и сложность описания и систематизации медицинской информации привело к появлению отдельных врачебных специальностей и специализации медицинской помощи и установлено, что высокое качество медицинской помощи обеспечивается прежде всего ограничением объема и унификацией обрабатываемой информации на уровне отдельных специалистов с последующей интеграции полученной информации на уровне врача общей медицинской практики.

Таким образом, врачу общей медицинской практике необходимо четко представлять основные алгоритмы  первичной обработки информации для принятия решения о взаимодействии с врачом отдельной медицинской специальности и с другой стороны располагать алгоритмами интеграции полученной информации в отношении каждого конкретного пациента. Кроме того, без взаимодействия и кооперации с самим пациентов и окружающей его средой усилия чисто медицинского характера, даже самого высокого уровня будут мало эффективны.

Научный метод оценки информации в клинической практике.

Применительно к медицинской практике, научный метод предполагает первоначальный сбор скриннинговых данных [беседа с пациентом, общий осмотр, простейшие инструментальные обследования (измерение температуры тела, артериального давления и т.д.] полученные данные анализируются (анализ)  и формулируется диагноз (гипотеза).

 Источники получения клинической информации

При этом клиническая информация складывается из информации полученной от самого пациента (диалог: жалобы, анамнез, психофизиологическое тестирование, анкетирование), из информации полученной при осмотре пациента врачом (физикальное обследование, статус пациента на момент осмотра) и из информации полученной посредством измерения параметров организма с использованием приборов(лабораторные исследования, эндоскопия, лучевая диагностика и т.д.).

 Варианты решений диагностической информации.

При анализе полученной информации принимается по сути два вида решения:

1. - устанавливается основной  диагноз,

2. - устанавливается множество вариантов диагнозов.

Принцип подобия

Уже на самых первых этапах получения клинической информации, это не простое суммирование отдельных признаков, а их группировка и анализ по принципу подобия. При этом принцип подобия (схожести)  базируется на  полученной информации из книг и собственного опыта.

Далее следует составление программы обследования и вся схема повторяется, но полученные данные позволяют отвергнуть часть альтернативных диагнозов (гипотез) и выделить наиболее вероятную для конкретной ситуации у пациента.

Таких циклов с использованием научного метода в медицинской практике очень большое число и естественно этот процесс чисто теоретически может продолжаться бесконечно долго, если не учитывать основную цель ради которой должен быть использован такой метод в клинической практике.

“Здоровье сохранять - задача  медицины,

  Болезней суть понять и устранить причины.”

                              Ибн Сина (Авицена). Избранное.

Уровни значимости медицинской информации

Таким образом сам процесс медицинской практики предполагает получение и оценку  информации нескольких уровней значимости как по отношению к пациенту:

1- информация об общих параметрах организма

2- информация о наиболее важных для жизни систем и органов,

3- информация о функциональном резерве жизненно важных систем и органов организма,

4- информация о степени изменения структуры органов и тканей

5- информация о факторах прогноза течения болезни

6- информация о возможных исходах болезни при различных вариантах лечения.

так и получение и оценку информации значимой для общества и среды обитания пациента:

1- информация об опасности данного пациента для окружающих и среды обитания,

2- информация о частоте и распространенность выявленных изменений у пациента в данной среде обитания

Информационные шумы

Как при сборе любой информации, при сборе клинической информации имеются так называемые “шумы“. В клинической информации это, в первую очередь, значительные индивидуальные колебания проявлений болезни (ощущения пациента) и субъективные индивидуальные особенность конкретного врача (степень квалификации).

Для нивелирования таких “шумов” в медицине используется стандартизация и введено понятие нормы и ряд   интегральных понятий, характеризующие проявления выходящие за пределы нормы, что расширяет и усложняет профессиональный язык . Терминология такого языка содержит согласованные и принятые большинством специалистов определения понятий, что дает возможность проведения анализа и синтеза получаемой клинической информации на основе критериев соответствия полученной информации действительной ситуации у индивидуального пациента. Более того, развитие инструментального обеспечения информацией медицинской практики следует тем же принципам.

 Норма - состояние характеризующееся показателями организма  не  требующими проведения лечения и не угрожающими жизни или здоровью.

 Патология - состояние, при котором  хотя бы один из параметров организма не является безвредным для него и требуется проведение специальных мер по стабилизации этого состояния, при этом, предполагается необходимость определение  диагноза   и  проведения  соответствующего   лечения.

 Понятие нормы имеет относительное значение и базируется на оценки состояния организма  отдельных репрезентативных выборках из популяции. Для групповой характеристики нормы используются следующие критерии:

1. в группе нет отклонений от нормы, или проявлений болезней,

2. группа сопоставима по возрасту, полу, этнической принадлежности,

3. значения всех показателей колеблются в узких пределах средних величин,

4. показатели значительно отличающихся от средних величин можно считать патологическими.

Основные параметры оценки медицинской информации

Давно было замечено, что в процессе сбора и анализа клинической информации возникает потребность в определении ряда параметров, важных для принятия последующего за анализом решения. Это такие параметры как: (1) точность, (2) воспроизводимость, (3) изменчивость, (4) специфичность, (5) чувствительность, (6) значимость, (7) риск, (8) стоимость, (9) польза.

Точность - мера отражающая степень соответствия полученной информации действительной ситуации. 

Воспроизводимость - степень однонаправленности полученной информации, как правило с учетом временного фактора.

Изменчивость - степень разницы полученной информации различными способами.

Специфичность - мера степени подтверждения диагноза.

Чувствительность - мера степени исключения данного диагноза.

Специфичность и чувствительность клинической информации - основа для оценки диагностической значимости полученной информации, эти показатели определяются взаимоотношением между получаемой информацией и действительным состоянием.

Специфичность и чувствительность клинической информации - основа для оценки диагностической значимости полученной информации, эти показатели определяются взаимоотношением между получаемой информацией и действительным состоянием. Характер этих взаимоотношений показан в таблице 1.

Таблица 1. Взаимоотношения между получаемыми данными (информацией) и действительной ситуацией 

 Как следует из таблицы имеется четыре возможных варианта и при анализе полученной клинической информации необходимо учитывать возможности наличия ложно положительных данных при отсутствии действительного состояния и ложно отрицательных данных при наличии такого состояния.

 Суммарная характеристика специфичности и чувствительности представлена в таблице 2

 Таблица 2. Свойства специфичности и чувствительности

Представленные  общие характеристики клинической информации можно выразить в виде общих количественных показателей, которые используются для анализа клинической информации, принятия клинического решения, проведения медицинских исследований.

 Таблица 3. Количественная характеристика клинической информации.

 Распространенность =  (a+c)  /  (a+b+c+d)

 Чувствительность      =      a  /  a+c

 Специфичность          =      d /  b+d

 Прогнозируемое наличие  патологии  =  a  /  a+b

 Прогнозируемое  отсутствие патологии  =  d /  c+d

 Обобщенная  точность  =  (a + d) / (a+b+c+d)             

Классификации болезней - основа стандартизации информации

При знакомстве с МКБ-10 обращает на себя внимание несколько моментов:

- гастроэнтерология - мульти дисциплинарный раздел медицины,

- развитие гастроэнтерологии с внедрением новых диагностических технологий, особенно бурно происходящее в развитых странах мира, не затронуло базовую структуру и основные классификационные разделы МКБ-10 и появившиеся классификации отдельных нозологическимх форм заболеваний органически  вписываются в МКБ-10

- в настоящее время по разделу желудочно кишечных заболеваний МКБ-10 не подвергается пересмотру или переработки ни Всемирной гастроэнтерологической организацией не Европейской гастроэнтерологической федерацией.

- на последнем  10-м международном гастроэнтерологическом конгресс рассматривались лишь вопросы связанные с детализацией  внутренних классификационных деталей отдельных подрубрик данной классификации.

 Объективный  анализ фактического состояния ситуации и сопоставление этих результатов с аналогичными в других регионах возможен только при условии использования однозначно трактуемых классификационных терминов, используемых для обозначения какого либо события или состояния. Разделение(классифицирование) с сохранением взаимной связи частей предполагает использование терминов с однозначной трактовкой и единым смысловой сущностью таких терминов.

 Замечания к термину «болезнь».

В соответствии с медицинским толковым словарем англоязычного издания болезнь это расстройство или  отклонение от нормальной деятельности органа или других частей организма в результате действия генетических или врожденных ошибок, инфекции, нутритивной недостаточности, токсического или других неблагоприятных факторов внешней среды.

В соответствии с толковым словарем русского языка болезнь это расстройство здоровья, нарушение деятельности организма.

 Уточнения в терминологии русскоязычного понятия болезни сопровождается введением дополнительного термина здоровье, определение понятия здоровья, как известно до настоящего времени затруднено и носит, в соответствии с рекомендацией ВОЗ 1968,  неопределенный обобщенный характер.

В англоязычном определении болезни появляется то же неопределенный термин - норма (нормальный).

Таким образом, термин болезнь в настоящее время не имеет однозначной и четкой трактовки.

 Это явилось существенным аргументом при формировании МКБ-10 и термин болезнь для отдельных конкретных случаев заболеваний используется как исключение. Термин болезнь в МКБ - 10 используется для обозначения рубрик и подрубрик патологических состояний и в виде исключения для обозначения отдельных патологических состояний. Таких примеров в части классификации желудочно-кишечных заболеваний лишь несколько: болезнь Крона/К50/, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Особенности классификации МКБ-10

Следуя  логике базовой структуры построения и использования терминов, вполне очевидно что в МКБ-10 не используется термин язвенная болезнь, а термин язва (язва желудка, язва 12-ти перстной кишки).

Внутренняя классификация рубрик в МКБ - 10 основана на выделении особенностей топики патологического процесса или его клинических особенностей. Уточнение топики процесса сопровождается в ряде рубрик уточнением патоморфологических особенностей изменений структуры органа.

Пример. Рубрика К70 Алкогольная болезнь печени. По особенностям топики в ней выделяют К70.1 алкогольная жировая печень, К70.3 алкогольный цирроз печени, выделяется как уточнение структурных изменений органа, в данном случае печени. К70.4 Алкогольная печеночная недостаточность - выделяется на основе клинических характеристик с подразделением на острую, хроническую и т.д.  

В МКБ-10 этиологический фактор не является доминирующих и в каждой рубрике групп заболеваний  отводится место для так называемых неутонченных состояний и в первую очередь по этиологии.

Этиологические моменты и детализация степени активности, тяжести течения отражаются в дополнительных международных классификациях отдельных групп заболеваний. Например, такая детализация хронических гастритов имеется в международной Сиднейской классификации принятой на 9-ом международном гастроэнтерологическом конгресс. В каждой стране имеются предложения отдельных авторов по дополнениям или изменениям классификации в части более подробной характеристики отдельных заболеваний или близких групп. Но в практической деятельности эти классификации используются лишь с академической целью и тем более их не используют в официальной медицинской документации. Такие классификации вводятся в обращение только после коллективного обсуждения и принятия их на национальном уровне в виде дополнения к МКБ-10, но не как самостоятельной классификации или заменяющей МКБ-10.

Акцент в клиническую характеристику терминологии с выделением групп заболеваний только на основе клинической характеристики позволяет в практическом здравоохранении значительно улучшить преемственность в тактике и стратегии ведения пациентов между врачом общей практики (на уровне первичной медицинской помощи) и врачами специалистами (уровень специализированной медицинской помощи). Пример: Рубрика К30 Диспепсия. В соответствии с определением понятия диспепсия - это чисто клинический термин подразумевающий наличие любого состояния связанного с дискомфортом или болями в животе. В зависимости от клинических особенностей диспепсию подразделяют на виды: язвенная, дисмоторная, неязвенная и т.д. Таким образом, зная определение понятия диспепсия и ее внутреннюю дополнительную характеристику врач на уровне общей медицинской помощи поставив такой диагноз и в зависимости от варианта назначит лечение. При дальнейшем уточнении патологии верхних отделов начальная лечебная тактика существенно не меняется, осуществляется лишь детализация.

Произвольная трактовка классификационных терминов не допустима.

 Так использования термина  гастрит требует морфологической верификации и не может быть определен диагноз хронического гастрита на основании клинических, эндоскопических или рентгенологических данных. Широкое использование диагностического термина гастрит в странах СНГ удивляет западных специалистов по гастроэнтерологии, так как в этих странах для обозначения “гастритических ситуаций” используется клинический термин диспепсия. Диагноз гастрита определяется после патоморфологического прижизненного исследования (биопсия). Подобный подход принят не только клиницистами гастроэнтерологами, но и гастроэнтерологами эндоскопистами о чем четко указано в рекомендациях Международной гастроэнтерологической ассоциации эндоскопистов“ Гастрит - это  морфологическое и гистологическое понятие, при этом эндоскопическая характеристика, в противоположность ситуации при описании эзофагита и колита, не отличается точностью или надежностью.”

“Эрозия - также гистологическое понятие и в эндоскопии этот термин может быть использован очень осторожно. В принципе - это микроскопическое повреждение, которое не может быть идентифицировано эндоскопически без использования специальных способов с увеличением или витальной окраски“.

    Таким образом, с одной стороны простое эндоскопическое визуальное исследование не является решающим при определении диагноза гастрита, с другой стороны не допустимо использовать в формулировке диагноза неясные и неутонченные термины.

Основные стандартизованные принципы динамического наблюдения населения

Оттавская Хартия - основной международнопризнанный документ, определяющий базовые положения по политике содействия развитию здоровья, в соответствии с которой содействие развитию здоровья определяется как процесс предоставления каждому члену общества возможностей улучшения здоровья и контроля за собственным здоровьем.

 Основные направления деятельности, способствующее развитию Здоровья:

-совершенствование системы здравоохранения,

-создание благоприятной для Здоровья  окружающей среды,

-активное участие общества в развитии Здоровья,

-обучение членов общества индивидуальным навыкам первичной медицинской помощи.

Все эти стратегии могут применяться на местных, региональных и национальных уровнях для содействия развитию здоровья.

Этими целям должно служить и динамическое наблюдение за лицами подлежащими оздоровлению.

Элементы оценки здоровья

Оценка состояния здоровья обычно  включает два элемента:  отрезок времени благополучного состояния конкретного лица или продолжительность жизни при отсутствии болезней  и  оценку качества жизни или тяжести болезни или инвалидности.

Целесообразно положить в основу оценки конечных результатов динамического наблюдения именно оценку состояния здоровья.

ВОЗ разработано и используется в Европейских странах около двухсот индикаторов для мониторирования состояния здоровья.

 Одной из наиболее важных проблем при динамическом наблюдении является проблема объективной оценки эффективности такого наблюдения и следовательно необходимы критерии (стандарты) оценки эффективности.

 Для реализации эффективного наблюдения в практику, необходимо определить само понятие ремиссии и его различные степени: клиническая, морфологическая, функциональная, так как  наблюдение предполагается проводить при хронических заболеваниях.

 Хронические  болезни

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕРМИНА: Болезни которые имеют одну или более нижеследующих  характеристик: они длительно растянуты во времени, оставляют остаточные нарушения, вызывают  необратимые патологические изменения, требуют специального [особого] обучения пациента для восстановления [реабилитации] и  требуется  длительный период наблюдения с обеспечением  медицинской  и социальной помощи.

Dictionary of Health Services Management, 2d ed 1992

Подходы к стандартизации динамического наблюдения

 Прежде всего на основании точных и четко выполненных эпидемиологических данных необходимо определить приоритетность основных классов и групп заболеваний для динамического наблюдения.

Приоритетность наблюдения групп заболеваний может быть разной в разных областях и даже районах и зависит от степени различия  локальных эпидемиологических данных от общереспубликанских. Например на основе данных по эпидемиологии язвенной болезни в Беларуси за 1995-1996гг,  данная группа заболеваний будет включена в число приоритетных для наблюдений в Витебской и Гродненской областях в силу значительно роста заболеваемости за последние два года. Приоритетность зависит и от уровня лечебно-профилактического учреждения осуществляющего динамическое наблюдение: сельская районная больница, ТМО, районная поликлиника крупного города, областные и республиканские специализированные центры.

 Необходимо четко выделить категории лиц,  динамическое наблюдение за которыми будет отличатся по длительности, частоте и объему использования медицинских технологий.

 Для выделения таких категорий целесообразно использовать принцип учета факторов риска неблагоприятного прогноза основного заболевания. С учетов этого положения выделить следующие две основные категории:

а) не имеющих факторов риска неблагоприятного прогноза основного заболеваний

б) имеющие факторы риска неблагоприятного прогноза основного заболевания

Критерии риска неблагоприятного прогноза должны включать следующие основные параметры их оценки:

1. Нет полной уверенности в диагнозе

2. Имеются факторы риска по основному заболеванию:

эндогенные:  семейный и генетический  анамнез, имеющиеся расстройства органов и их степень, течение основного заболевания

экзогенные: профессиональные, диетические,  микроклиматические,  вредные привычки, медикаментозная терапия сопутствующего заболевания

3. Степень тяжести основного и сопутствующих заболеваний

Следующим важным принципом  обеспечения динамического наблюдения является определение основных параметров контроля в процессе такого наблюдения.   Основные параметры наблюдения

1.    Периодичность клинического контроля в течении года (частота)

2.    Периодичность использования медицинских технологий для контроля за состоянием топики и функции.

3.    Варианты использования медицинских технологий

4.    Соблюдение лечебно-профилактического протокола

5.    Контрольные параметры эффективности наблюдения

             длительность клинической ремиссии

             частота осложнений

             степень функциональной сохранности

             сохранение работоспособности

             удовлетворенность пациента

6.    Унифицированная форма  для динамического наблюдения.

Учитывая важное значение формы учета динамического наблюдения представим наиболее целесообразную по нашему мнению форму.

Лидер образовательных программ в области гастроэнтерологии и нутрициологии в Республике Беларусь

Отправить сообщение belgastr@mail.ru с вопросами и замечаниями об этом веб-узле.
© 2002 Кафедра гастроэнтерологии и нутрициологии
Дата изменения: 04.07.2004